【文章內容簡介】 藥是否最良？同樣是用四君子湯，泡參、黨參，自不如人參之效用卓著，此奇在人用尋常之兵，我用驍勇之將。如前期選藥無誤，則應考慮藥物間用量比例是否最佳？仲景用大黃、厚樸、枳實三藥時，各藥用量不同，主治也不盡相同，甚至連方名都迥然不同了。大黃4兩、厚樸3兩（炙）、枳實大者3枚（炙）時，名小承氣湯，主治“下利譫語”；大黃4兩、厚樸8兩、枳實5枚時，名厚樸三物湯，主治“痛而閉”；大黃6兩、厚樸1兩、枳實4枚時，名厚樸大黃湯，主治“支飲胸滿”。由此可見，藥物間的比例關系是至關重要的。各藥用量是根據矛盾主從、標本緩急來確定的。用藥不知因證定量，則治失標本，方亂君臣，效何由生？故當仔細斟酌，反復權衡。此奇在人失之粗疏草率，我得之精益求精。如前期之治，辨證、選方、用藥、配伍比例均似允當，但卻久治無功，則應考慮或病重藥輕，尚需繼續(xù)堅持守法守方治療，以待功行圓滿，轉機自現；或病有隱曲，辨證、治療均當另辟蹊徑，而隱曲所在又一時難辨，如病非危急，亦可反其道而行之，以冀矛盾激化，真相顯露。此奇在人尋其常，我通其變?？傊瑢τ陬B固性病證的診治，貴在知常達變。倘不知變通，繼續(xù)重復別人已經走過的道路，多半只會越走偏離真理越遠，是永遠找不到光明的。陽虛呃逆案唐某，男，34歲。1975年7月18日，以呃逆甚劇，前來吾師處就診。自述：兩周前回家探親途中，驟發(fā)呃逆，斷續(xù)不止，三五分鐘一呃，服中西藥10余日不效。問診：納呆便溏，氣短心悸；望診：精神疲憊，面色蒼白，舌體淡胖；切診：六脈皆弱。診斷：呃逆。辨證：陽氣虛衰，寒滯筋膜。治法：溫陽益氣解痙。方藥：真武湯化裁。茯苓15g白芍20g人參10g干姜15g白術20g制附片30g先煎60分鐘上方水煎服，每日1劑。2劑盡，呃止納增，精神好轉。囑2日1劑，續(xù)服3劑，以固前功。討論：[1]本案以舌體胖淡、六脈皆弱為辨證要點，而不可以壯年、盛暑為立法依據。因時，因人制宜固屬中醫(yī)治療學的重要原則，但最終都要落實到證上，這些原則才能得到正確體現，所以因證制宜才是核心。若舍證而順時就人，是棄實而求形，則形無所附。[2]治呃當分寒熱虛實，呃聲連續(xù)不止屬實，斷續(xù)而作屬虛。中焦虛寒可用丁香柿蒂湯溫中止呃，此屬下焦陽虛，古法多用參附湯治之，今用真武湯加人參，參附湯已在其中，且真武湯中的芍藥有柔肝解痙作用，以此方為基礎既可補陽虛之本，又可緩膈肌痙攣之標，較單用參附立意更為周詳。[3]患者年華方壯，又當盛暑，吾師卻能通過四診，抓住陽損氣耗本質，以溫陽益氣為治則，立定腳跟用藥，確非歷練深厚、學驗俱豐者莫能為。論陽虛呃逆并非自吾師始，而以真武湯治陽虛，卻屬吾師之首創(chuàng)，且說理透辟，化裁精妙，于人啟發(fā)良多。1眩暈案劉某，女，44歲。1993年2月27日，以患高血壓6年，就診于吾師。自述：家族并無高血壓病史，六年前夏天，自覺頭昏腦脹，初以為感受暑熱所致，未十分留心，自購桑葉、菊花泡水喝，不僅毫無好轉，且日漸加重，竟至頭脹而痛，舉止漂浮，急去區(qū)醫(yī)院診治，門診病歷記錄血壓：190/135mmHg，診為高血壓，從此長期服用羅布麻葉片、天麻定眩丸等藥，無法中斷，停藥即血壓升高，舊病復發(fā)。問診：口淡，便溏，長期腰部軟脹而痛，耳鳴心悸；望診：形豐面白，舌胖苔潤；切診：六脈弦緩。診斷：眩暈。辨證：陽虛濕阻。治法：溫陽利濕。方藥：真武湯加味。干姜15g白術15g白芍15g茯苓30g川牛膝20g澤瀉20g桂枝10g制附子30g先煎60分鐘上方水煎服，1日1劑，服2劑，晝尿大增，夜尿反減少，眩暈消除，測得血壓150/90mmHg，而且自覺精神清爽，四肢輕健有力。吾師囑其2日1劑，再進10劑。追訪半年，未再復發(fā)。討論：[1]本病初發(fā)之時，患者已年近六七，陽氣衰于內而膜膝津氣不化，又時當夏令，暑熱逼蒸于外而膜膝津氣膨脹，壓迫脈管，發(fā)為高血壓。陽虛是本，暑熱是標。治當溫陽行水，解暑化濁，而非單純血管擴張類降壓藥所能根治，今雖歲歷六載，其陽虛的基本病理只有加重而無改變，故治療仍當以溫陽化氣行水為主，非真武湯難以勝任。方中加桂枝以通陽化氣，加澤瀉以助利水之功，加川牛膝以導其血氣下行，故收效更著。[2]以膜膝津氣不化，脈管壁夾層濁陰潴留，壓迫脈管而釋陽虛型高血壓之病理。實吾師之首創(chuàng)，形象、深刻，很有說服力。[3]血壓升高，是現象而不是本質，更不完全是陽氣亢盛，不得一味清降潛鎮(zhèn)。火熱逼迫者有之，陰虛陽亢者有之，陽虛濕遏者亦有之。當辨證求因，審因論治。吾師以膜膜三焦說為指導，解說病機，擬訂治法，遣方用藥，為許多疑難問題的解決提供了新穎、深刻、具體的理論依據，提高了辨證的精確度和用藥的針對性，但膜滕病理改變是果不是因，即便在某些特定情況下也可反果為因，派生出別的病理結果來，但它仍然只是疾病過程中連鎖病理反應的一個中間環(huán)節(jié)，其本仍在臟腑，故吾師深刻指出的“治內傷所致膜膝病變，當以治雜病法為真訣”確是至理名言。1陳老真武湯心悸劉某，女，77歲，2001年11月26日初診?；挤螝饽[、冠心病20多年，去年由某省級醫(yī)院診斷為“病態(tài)竇房結綜合征”。20多天前感心中悸動，動則心累，咳嗽氣緊，痰白量多，胸悶氣喘，不能平臥，下肢腫，按之凹陷，曾服西藥（藥名不詳）治療，未獲寸功。詢知除上癥外，尚伴納少，大便稀，小便量少，舌淡胖，苔薄白潤，脈結代。陳老謂：此陽虛飲停，治以溫補腎陽，溫肺化飲，以真武湯合苓甘五味姜辛夏湯加味：茯苓20g白芍10g法半夏15g五味子10g桂枝10g北細辛6g生姜20g白術20g紅參10g炙甘草10g黃芪20g制附片15g（先煎40分鐘）上方連續(xù)服15劑后，諸癥平息，整個冬天未再復發(fā)?！臼淘\心得】本案以心悸、脈結代為主癥，諸中醫(yī)學子皆知《傷寒論》中有炙甘草湯可以治療“脈結代，心動悸”，不知真武湯亦可以治之。炙甘草湯證陰陽兩虛而偏于陰虛，故重用生地滋陰，然動悸脈結之癥并非僅獨陰虛也。陳老認為：究心悸脈結之根，為心系血脈時有痙攣，氣血失于通利，不能相續(xù)所致，而血脈痙攣除有陰血不足，不能濡養(yǎng)外，陽虛飲停也?？梢?。此證一派肺腎陽虛，水飲停滯之征，確非炙甘草湯可緩解也。故宗“治病求本”的原則，用真武湯溫陽強心，化氣利水，心陽得助，陽復水去，血脈無飲內阻，自然血行暢通；再加炙甘草與芍藥合用，甘以緩急，使血脈恢復正常，不呈痙攣，則心血通利，脈來連續(xù)，心悸結代可愈。而咳嗽痰多色白，提示肺寒有飲，故用苓甘五味姜辛夏湯溫肺化飲?；颊吣晔乱迅撸瑒觿t氣緊氣喘，提示心氣虧虛，故加人參、黃芪益氣補虛。陳老反復教導我們，臨床思維應當考慮周全，患者的年齡也是我們臨證不可忽略的一個方面，如若不辨，則有顧此失彼之嫌?！景凑Z】陳老本身陽虛體質，早年時常抱恙在身，常擬真武湯自服，故有“陳真武”之稱，因此陳老在臨床運用真武湯治療很多陽虛之證，藥雖平常，卻很精彩，此案即是代表。病態(tài)竇房結綜合征的常見致病因素，多見于冠心病、風心病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎、心包炎等因素造成竇房結供血不足或纖維化，以致竇房結功能減退，臨床以緩慢性心律失常為主要特征。中醫(yī)認為本證多為陽氣虧虛，痰飲或瘀血內阻所致。治療以“溫陽益氣，活血通絡”為主，每以麻黃附子細辛湯加味?！奥辄S附子細辛湯”出于《傷寒論少陰病脈證并治》，具助陽解表之功。方中麻黃發(fā)表散寒，附子溫腎壯陽，祛除里寒，配伍歸肺、腎經的細辛祛風散寒。在本方基礎上配伍肉桂以溫腎助陽，黃芪補氣升陽；葛根升發(fā)清陽，增強補氣溫陽作用；枳實行痰除痞；丹參、焦山楂，活血化瘀?，F在中醫(yī)藥理研究認為溫陽益氣，活血通絡的中藥可以明顯改善竇房結功能，提