【文章內(nèi)容簡介】 肌束，切斷后不易復原，也可沿隔葉瓣環(huán)切開隔葉根部顯露出缺損，用牽引線拉開瓣葉進行瓣下缺損修補，并于缺損閉合后，用50無創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。 （1）間斷縫合固定室間隔缺損補片：膜周室間隔缺損多數(shù)用自體心包或滌綸片閉合。補片用40無創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片做間斷褥式縫合。第l個褥式縫合在缺損前緣相當1點處。隨后逆時針方向再縫23個褥式縫線。每縫下一針時，都利用前一個縫線向下牽拉顯露下針的部位。為防止損傷主動脈瓣葉，當縫近該區(qū)域時由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓，同時術(shù)者向上牽拉前一隔葉交界的組織，看清局部室缺邊緣及附近的主動脈瓣再下針。在缺損下緣要縫2個轉(zhuǎn)移針：一個在主動脈瓣環(huán)附近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導束，轉(zhuǎn)移針要遠離主動脈瓣環(huán)；另一個轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處，此轉(zhuǎn)移針用無創(chuàng)雙頭針線，先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過補片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第2個轉(zhuǎn)移針縫過后，接著再縫45個帶小墊片的間斷褥式縫線，每個縫針都從房面穿過隔瓣根部再縫到補片上?？p在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠，一般不要超過2mm，以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時，注意避開內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。（2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補片：經(jīng)右心房切口，缺損邊緣的頭側(cè)顯露較差，如用間斷褥式(帶小墊片)縫法則手術(shù)操作比較容易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡便。顯露室缺及固定補片的間斷褥式縫合方法同(1)所述?？p好室缺的隔葉邊緣及轉(zhuǎn)移針后，按逆時針方向連續(xù)縫合，到第1個褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘余的膜樣組織，則可利用最后一個褥式縫針，逆時針方向連續(xù)縫法將補片固定在膜樣組織邊緣。在室間隔缺損完全閉合前，停止左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)殘存氣體隨血液擠出心腔外，再打最后一個線結(jié)。左心排氣后，松開主動脈阻斷鉗，并將主動脈根部灌注停跳液的針管連通左心吸引，持續(xù)負壓吸引及排氣。在復溫并行循環(huán)及心臟跳動下，閉合右心房切口。右心房切口一般用40無創(chuàng)針線縫兩道，第1道為連續(xù)褥式縫合，第2道為單純連續(xù)縫合。避免發(fā)生心臟傳導阻滯。在固定室間隔缺損的補片時均存在誤傷缺損后下緣傳導束的可能性。根據(jù)傳導束的走行以及傳導束與膜周缺損的關(guān)系，所有在室缺后下緣的縫針都應當縫在距邊緣23mm處。（3）右心室切口：右心室切口撐開后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提拉漏斗間隔，進一步顯露室間隔缺損的下緣、三尖瓣前葉及隔葉以及中央纖維體與主動脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補，可用間斷褥式(帶小墊片)加連續(xù)縫合固定補片。第1個褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時針方向在第1針附近縫第2個褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針，打結(jié)后消除間隔與瓣葉的間隙。接著縫第3或第5針褥式，每個縫針都從心房面進針穿過三尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不超過2mm處出針。第2個轉(zhuǎn)移針縫在主動脈瓣環(huán)或前葉與心室漏斗皺褶附近。然后再縫l2針間斷褥式即縫到缺損上緣。各縫線穿過補片后，將補片送人心腔，每對縫線打結(jié)后缺損的大部分已閉合，余下未閉合部分用連續(xù)縫法(逆時針方向)將補片固定在缺損邊緣上。在結(jié)扎最后一對縫線時，停止左心吸引，請麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)出左心腔。在開始連續(xù)縫合補片時，即可復溫。將主動脈根部灌注液針管與左心吸引連通，開始負壓吸引排氣并松開主動脈阻斷鉗，使心臟復跳。于并行循環(huán)及心臟復跳條件下，用40或50無創(chuàng)針線先連續(xù)褥式縫合一道，再單針連續(xù)縫合一道，使右心室切口密切對合。（4）經(jīng)肺動脈切口：顯露出干下室缺的右上邊緣，即分隔兩組半月瓣的纖維嵴。室缺的下緣均為肌性組織。缺損位于肺動脈下，略呈三角形。缺損要用補片閉合，不宜直接縫合，以免半月瓣變形而產(chǎn)生肺動脈瓣關(guān)閉不全。干下缺損的另一個特殊問題是上緣組織極少，常不易牢固地縫合，即使有纖維嵴，縫線也容易撕脫，所以固定上緣的補片時應當將縫針從肺動脈瓣環(huán)穿出，使縫線上的小墊片留在半月瓣兜內(nèi)，以防縫線撕脫。由于缺損的右下緣位置最隱蔽，所以要先縫該處的補片，以免最后縫合時顯露及縫合困難。用自體心包片或滌綸補片，用間斷褥式(帶小墊片)及連續(xù)縫合法固定補片，閉合缺損。用40無創(chuàng)針線或普通帶小墊片的無創(chuàng)雙頭針線，從缺損右下緣6或7點處開始縫第l針。然后順時針方向沿缺損邊緣再縫12個褥式，縫針穿過補片的相應部位后，在缺損的上緣(近肺動脈瓣處)縫23個褥式在瓣環(huán)上，縫針都從半月瓣兜內(nèi)穿出后再縫到補片上，小墊片留在半月瓣竇內(nèi)。最后各對褥式縫線打結(jié)后，利用最后1根針線繼續(xù)順時針方向連續(xù)縫合缺損緣的其余部分，直至與第l針匯合并打結(jié)，將補片固定在缺損的右心室面。左心排氣與心臟復蘇以及右心室切口閉合均與(3)所述方法相同。干下缺損距傳導束較遠，出現(xiàn)房室傳導阻滯的風險較低。干下缺損的上緣是主動脈及肺動脈瓣的兩個瓣環(huán)相融合的延續(xù)組織，其余的邊緣由心室漏斗部皺褶及小梁間隔組成。術(shù)前如已確診合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，應當在開始體外循環(huán)之前，先插好左心引流管，以免主動脈瓣漏血導致左心膨脹。術(shù)中經(jīng)主動脈根部灌注停跳液無效時，必須切開主動脈前壁，直接由冠脈開口灌注。（5）肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開始后，常規(guī)切開右心房探查，并請麻醉師膨肺進一步觀察及證實室間隔缺損的確切位置，同時發(fā)現(xiàn)或排除多發(fā)室間隔缺損。肌部室間隔缺損的位置較高者，可切開右心房或右心室。右心室切口平行并距離冠狀動脈左前支5mm。經(jīng)切口顯露出室間隔缺損，用2個氈條，1個在心腔內(nèi)墊于缺損下方，另l個在心表面墊在切口近旁，用40無創(chuàng)傷針線，穿過氈條及缺損縫23個間斷褥式，抽緊縫線，閉合缺損，縫線在心外打結(jié)。切開左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損，但準確位置及數(shù)目常不確定，術(shù)中雖經(jīng)右心探查，因肌束及其間隙的影響也無法確定。肌部缺損常靠近間隔下部。將心尖墊高，在左心尖無血管區(qū)平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔內(nèi)室間隔面光滑而極少肌小梁，很容易找到缺損予以閉合。如為多發(fā)缺損，互相很靠近，可用一較大的補片修補?！静l(fā)癥及處理】。【入院標準】室間隔缺損診斷明確，無艾森曼格綜合征均可入院治療?！咎厥馕Ｖ刂缸C】4. 重度肺動脈高壓5. 合并心衰6. 合并其他臟器嚴重病變【會診標準】3. 合并其他臟器系統(tǒng)病變，請相關(guān)科室會診；4. 年齡大于50歲，請心內(nèi)科會診行冠狀動脈造影術(shù)；【談話要點】13. 先天性心臟病需手術(shù)治療，內(nèi)科藥物治療不能根治；14. 手術(shù)方式的選擇及原因15. 手術(shù)并發(fā)癥；16. 合并肺動脈高壓的處理及轉(zhuǎn)歸；17. 合并其他心臟畸形的同期處理；18. 合并其他器官臟器病變的處理；【出院標準】，體溫正常，完成復查項目：心電圖、胸片及心臟彩超。，切口愈合無感染。3．疼痛評分小于3分。【出院指導】、利尿治療，早期需要控制液體的入量；；、X線胸片和超聲心動圖；、預防感染；、X線胸片和超聲心動圖；?！緟⒖嘉墨I】，葛均波，：人民衛(wèi)生出版社，2013.，2013，中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會3.《臨床診療指南心血管外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。主動脈瓣關(guān)閉不全【ICD10編碼】HKR66301主動脈瓣關(guān)閉不全是指主動脈瓣環(huán)、主動脈竇、主動脈瓣葉、瓣交界及主動脈竇管交界中的任何一個因素破壞，導致在心臟舒張期主動脈瓣葉關(guān)閉不良。心臟舒張期主動脈內(nèi)的血液經(jīng)病變的主動脈瓣反流入左心室，左室前負荷增加，導致左室擴大和肥厚。主動脈瓣閉鎖不全是一種常見的心臟瓣膜病?！静∫颉恐鲃用}瓣關(guān)閉不全主要由風濕性主動脈瓣膜炎造成，也可由感染性主動脈瓣膜炎，以及主動脈粥樣硬化和梅毒性主動脈炎等累及主動脈瓣膜引起。此外，梅毒性主動脈炎、類風濕性主動脈炎及Marfan綜合征均可引起瓣膜環(huán)擴大而造成相對性主動脈瓣關(guān)閉不全。【臨床表現(xiàn)】，重者感到心悸，左側(cè)臥位易產(chǎn)生左胸不適感。、呼吸困難，或發(fā)生急性肺水腫，病情發(fā)展可致右心衰。、暈厥、心絞痛或猝死。、重度狹窄有舒張壓降低和脈壓增寬，此時可有明顯周圍血管征。，范圍較彌散，胸骨左緣可觸及舒張期震顫，心界向左下擴大。，第二心音可消失或呈單心音，主動脈瓣區(qū)可聞收縮早期噴射音。，傳導至心尖區(qū)，部分病例心尖區(qū)可聞舒張期雜音?！据o助檢查】（1）超聲心動圖是診斷主動脈瓣病變和確定主動脈瓣環(huán)、升主動脈大小最有用的非侵入方法。（2）X線典型表現(xiàn)為左室增大、左房擴大、心尖向左下移位以及主動脈根部擴大。（3）CT、磁共振可清楚顯示主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)，對于主動脈疾病，如主動脈夾層分離的診斷，具有極高的診斷價值。（1）心電圖典型表現(xiàn)為左房增大和左室肥厚伴勞損。急性主動脈瓣關(guān)閉不全時無左室肥厚，常見竇性心動過速和提示心肌缺血的STT改變。（2）心導管用以識別其他的伴發(fā)疾病，如二尖瓣反流和探查冠狀動脈病變。【診斷】臨床診斷主要是根據(jù)典型的舒張期雜音和左心室擴大，超聲心動圖檢查可明確診斷。根據(jù)病史和其他發(fā)現(xiàn)可作出病因診斷?！局委煛?，防治感染及風濕活動；、心絞痛；；。慢性主動脈瓣關(guān)閉不全血管擴張劑治療建議適應癥 分類 有癥狀和/或左室收縮不全的嚴重反流患者由于其它心臟或 Ⅰ非心臟因素不推薦行外科手術(shù)的長期治療。有左室擴大但收縮功能正常的嚴重反流且無癥狀患者長期治療。 Ⅰ有高血壓和任何程度反流的無癥狀患者長期治療。 ⅠAVR術(shù)后存在持續(xù)左室收縮功能不全患者長期ACEI治療。 Ⅰ在行AVR術(shù)前有嚴重心衰癥狀和嚴重左室收縮功能不全的患者 Ⅰ 為改善血流動力學而長期治療。輕、中度AR和左室收縮功能正常的無癥狀患者的長期治療。 Ⅲ左室收縮功能正常的無癥狀患者有瓣膜置換的其它適應癥行 Ⅲ 長期治療。左室功能正?；蜉p、中度左室收縮功能不全的有癥狀患者且 Ⅲ 具有瓣膜置換的其它適應癥者行長期治療。慢性嚴重主動脈瓣關(guān)閉行主動脈瓣置換術(shù)的建議適應癥 分類NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級的患者和維持的左室收縮功能在 Ⅰ 休息時射血分數(shù)正常（EF≥50%）NYHA心功能分級Ⅱ級有癥狀的患者和維持的左室收縮功能 Ⅰ （休息時EF≥50%），但伴有進行性左室擴大或在休息時射 血分數(shù)下降或運動耐量下降。加拿大心臟學會心功能分級Ⅱ級和伴或不伴冠心病的嚴重心 Ⅰ絞痛患者。輕、中度休息時左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或 Ⅰ無臨床癥狀。行冠脈搭橋手術(shù)和行主動脈或其它心臟瓣膜手術(shù)患者。 ⅠNYHA心功能分級Ⅱ級有癥狀的患者和維持的左室收縮功能 Ⅱa （休息時EF≥50%），但伴有穩(wěn)定的左室大小及收縮功能和 穩(wěn)定的運動耐量。左室收縮功能正常（EF≥50%）的無癥狀患者，但伴有嚴重 Ⅱa的左室擴大（舒張末內(nèi)徑75mm或收縮末內(nèi)徑55mm）。有嚴重的左室功能不全（EF值25%）。 Ⅱb無癥狀患者休息時左室收縮功能正常（EF50%）和進行性 Ⅱb左室擴大，而擴大程度中等（舒張末內(nèi)徑7075mm，收縮末內(nèi)徑5055mm）。休息時左室收縮功能正常（EF≥50%）的無癥狀患者，但在 Ⅲ以下情況射血分數(shù)下降： bb A、