圍術(shù)期單肺與雙肺通氣的肺保護(hù)策略(編輯修改稿)
2025-09-01 04:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 生率為3%。與對(duì)照組相比，發(fā)生ALI的患者術(shù)后生存率明顯降低且住院時(shí)間延長。有趣的是，ALI的發(fā)生與術(shù)中氣道峰壓有關(guān)，而與潮氣量、PEEP或吸入氧濃度無關(guān)。一項(xiàng)特別觀察危重患者發(fā)生ARDS的術(shù)中危險(xiǎn)因素的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)中接受液體復(fù)蘇大于20ml/kg/h的患者比接受液體復(fù)蘇小于10ml/kg/h的患者發(fā)生ARDS的可能性高3倍（OR , 95% CI = –, P = ）。在此項(xiàng)研究中，潮氣量和血制品輸注量與ARDS的發(fā)生無相關(guān)性，且大多數(shù)患者按理想體重設(shè)置潮氣量為810ml/kg的通氣，術(shù)中PEEP為0。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（Ventilatorinduced Lung Injury，VILI）人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）這一現(xiàn)象，在需要大量輸血的手術(shù)中或者伴有肺缺血再灌注損傷的體外循環(huán)手術(shù)中VILI的發(fā)生尤其明顯。機(jī)械通氣的不良效應(yīng)由局限性炎癥反應(yīng)和炎性因子的全身性釋放介導(dǎo)（生物學(xué)創(chuàng)傷）。肺泡的周期性開合形成的機(jī)械牽拉可引起肺泡及血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)。過度膨脹可引起作為參與炎癥反應(yīng)的多種基因表達(dá)過程及其他前炎癥細(xì)胞因子上調(diào)過程的主要調(diào)節(jié)者的NF?B因子的核轉(zhuǎn)位，多形核白細(xì)胞的浸潤和激活似乎是機(jī)械牽拉誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵。缺血再灌注損傷和機(jī)械牽拉還可引起凋亡壞死之間平衡的不良改變。生物學(xué)創(chuàng)傷不僅持續(xù)加重肺損傷，而且這些炎性介質(zhì)流出到體循環(huán)還會(huì)引起遠(yuǎn)隔器官發(fā)生功能障礙而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的全身后果。一項(xiàng)探討VILI引起遠(yuǎn)隔器官損傷新機(jī)制的研究顯示：機(jī)械通氣可引起腎臟及小腸的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，并且同時(shí)伴有器官功能障礙的生化改變。對(duì)小鼠進(jìn)行的損傷性機(jī)械通氣發(fā)現(xiàn)：肺泡牽拉誘發(fā)的粘性分子不只見于肺部，也可見于肝臟和腎臟。此外，機(jī)械通氣后肺、肝、腎中細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)伴隨著粒細(xì)胞聚集的增加。這些研究部分解釋了在ALI/ARDS中見到的遠(yuǎn)隔器官發(fā)生功能障礙以及優(yōu)化通氣策略在改善這種情況中的意義。術(shù)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷ARDS患者應(yīng)用的肺保護(hù)性通氣策略是否適用于肺部健康患者的術(shù)中階段呢？一篇針對(duì)該問題的論文指出：目前仍缺少關(guān)于術(shù)中最佳潮氣量、PEEP和肺復(fù)張應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究。盡管關(guān)于轉(zhuǎn)歸方面的研究不足，但基于我們對(duì)機(jī)械通氣作用的認(rèn)知，圍術(shù)期目標(biāo)性應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略似乎是合理的。三項(xiàng)在腹部大手術(shù)患者中的隨機(jī)對(duì)照研究顯示了相互矛盾的結(jié)果。Treschan等發(fā)現(xiàn)小潮氣量和大潮氣量患者的呼吸并發(fā)癥無顯著差異；由Futier和Severgini等進(jìn)行的另兩項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)低通氣量可改善臨床轉(zhuǎn)歸。這些研究間重要的區(qū)別是：在第一項(xiàng)研究中小潮氣量和大潮氣量患者都應(yīng)用了PEEP，而在后兩項(xiàng)研究中僅小潮氣量組應(yīng)用了PEEP。這些結(jié)果仍有待大規(guī)模研究來確認(rèn)。一項(xiàng)在微創(chuàng)食管切除術(shù)中進(jìn)行單肺通氣的研究也發(fā)現(xiàn)：小潮氣量和PEEP可改善肺部轉(zhuǎn)歸。單肺通氣本身對(duì)通氣側(cè)和非通氣側(cè)肺均可造成損傷，且這種損傷取決于單肺通氣的時(shí)間長短。因此最好要避免傳統(tǒng)的單肺通氣模式，而盡可能對(duì)非通氣肺應(yīng)用連續(xù)氣道正壓（CPAP）。這在不涉及肺的微創(chuàng)胸內(nèi)手術(shù)（如心血管、食道手術(shù)）中是一個(gè)特別值得注意的選擇。肺切除后肺損傷是一個(gè)眾所周知的具有高死亡率的手術(shù)并發(fā)癥。傳統(tǒng)觀點(diǎn)經(jīng)常把這個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生歸咎于手術(shù)中麻醉醫(yī)師的過量補(bǔ)液。然而現(xiàn)有證據(jù)表明：相比過量補(bǔ)液，ALI可能與單肺通氣中過度應(yīng)用大潮氣量更具相關(guān)性。盡管目前尚缺少在人身上應(yīng)用小潮氣量對(duì)比大潮氣量進(jìn)行單肺通氣的具有說服力的前瞻性研究，但是已經(jīng)有一項(xiàng)大型動(dòng)物研究明確表明：應(yīng)用大潮氣量（12ml/kg）和小潮氣量（6ml/kg）加用5cmH2O PEEP兩種通氣方案，大潮氣量組在肺葉切除后肺水顯著增多。圍術(shù)期管理外科相關(guān)因素與外科相關(guān)的多種因素可引起肺損傷，其中最明顯的是手術(shù)方式。手術(shù)部位是肺部發(fā)生并發(fā)癥的一個(gè)重要預(yù)測指標(biāo)，其中上腹部、胸部切口（任何接近靠近膈肌的切口）影響最大。文獻(xiàn)資料表明：與開放式手術(shù)相比，大型體腔手術(shù)時(shí)如果使用微創(chuàng)技術(shù)可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。肺不張作為一種可引起肺損傷的病理狀態(tài)，經(jīng)常發(fā)生于開放手術(shù)后及高達(dá)90%的全麻患者中。因此，麻醉醫(yī)師必須知曉防治肺不張的技術(shù)和方法。盡管仍存爭議，回顧與前瞻性研究均顯示合適的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能減少腹部大手術(shù)及胸部手術(shù)后呼吸并發(fā)癥（肺不張、肺炎以及呼衰）的發(fā)生。硬膜外鎮(zhèn)痛的獲益程度似乎
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