【正文】 不變的液體輸注方案和依賴靜態(tài)心臟充盈指標(biāo)的液體管理方案（例如CVP，其在經(jīng)胸食道手術(shù)后既無法預(yù)測(cè)補(bǔ)液反應(yīng)，也不與循環(huán)容量相關(guān)）更好的選擇。圍術(shù)期液體丟失由多種機(jī)制引起，包括通過尿液、胃腸道、蒸發(fā)的丟失，出血，以及間質(zhì)液體轉(zhuǎn)移。一系列不同病情的人類病例報(bào)道結(jié)果非常令人鼓舞：Novalung使潮氣量不高于3 mL/kg、低吸氣平臺(tái)壓、高PEEP以及低呼吸頻率通氣都成為可能，這減少了VILI和繼發(fā)性遠(yuǎn)隔器官衰竭的發(fā)生。一項(xiàng)比較了單肺通氣中分別應(yīng)用地氟醚和丙泊酚麻醉并檢測(cè)了通氣側(cè)肺部炎癥反應(yīng)的研究表明：地氟醚組患者的炎癥標(biāo)志物如IL8, IL10, PMN elastase和TNFα均明顯更低。揮發(fā)性麻醉藥在肺保護(hù)中的作用揮發(fā)性麻醉藥具有免疫調(diào)節(jié)功能。手術(shù)部位是肺部發(fā)生并發(fā)癥的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，其中上腹部、胸部切口（任何接近靠近膈肌的切口）影響最大。單肺通氣本身對(duì)通氣側(cè)和非通氣側(cè)肺均可造成損傷，且這種損傷取決于單肺通氣的時(shí)間長短。這些研究部分解釋了在ALI/ARDS中見到的遠(yuǎn)隔器官發(fā)生功能障礙以及優(yōu)化通氣策略在改善這種情況中的意義。機(jī)械通氣的不良效應(yīng)由局限性炎癥反應(yīng)和炎性因子的全身性釋放介導(dǎo)（生物學(xué)創(chuàng)傷）。ALI是術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭最常見的病因且與降低的術(shù)后生存率有關(guān)。兩組患者都加用5cmH2O的PEEP并逐級(jí)調(diào)整吸入氧濃度以保持SpO290%。近期研究表明：大潮氣量的應(yīng)用是無急性肺損傷（ALI）患者發(fā)生肺損傷的主要危險(xiǎn)因素。其與潮氣量呈正比，而與呼氣時(shí)間成反比?！　∮捎诜蔚膭?dòng)力性高度膨脹，嚴(yán)重氣流受限的患者接受正壓通氣時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)。正常患者在平靜呼氣中，肺泡彈性回縮形成的上行壓力可使氣道內(nèi)壓始終高于胸腔內(nèi)壓。肺大泡許多中重度COPD患者的肺實(shí)質(zhì)會(huì)出現(xiàn)囊狀空腔，即形成肺大泡。對(duì)于機(jī)械性肺功能低下的患者，這種CO2潴留的主要原因可能并非呼吸控制機(jī)能的改變，而更多是因?yàn)槿狈S持正常PaCO2所需要增加呼吸功的能力。而麻醉管理既可能改善肺功能，也有可能導(dǎo)致或加重肺損傷。實(shí)際上，由于分鐘通氣量基本上沒有改變，因此這類患者的PaCO2增高僅有很小一部分是由呼吸驅(qū)動(dòng)減弱引起的。在正常自主呼吸下，肺大泡內(nèi)壓力與周圍組織相比為輕度負(fù)壓；當(dāng)正壓通氣時(shí)，肺大泡相對(duì)周圍組織形成正壓而不斷膨脹，存在出現(xiàn)破裂、張力性氣胸和支氣管胸膜瘺的風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)，肺容量一定的情況下，無論怎樣增加呼氣力也不會(huì)產(chǎn)生呼氣氣流的增加。自發(fā)性呼氣末正壓（AutoPEEP）具有嚴(yán)重COPD的患者在其肺泡壓降至大氣壓之前經(jīng)常以中斷呼氣的方式進(jìn)行呼吸，這種呼氣不全的現(xiàn)象是由于氣流受限、呼吸功增加、氣道阻力增加等一系列因素共同造成的。單肺通氣時(shí)，autoPEEP與外源性PEEP之間的相互作用變得更為復(fù)雜。同一研究小組的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：潮氣量＞700ml以及氣道峰壓＞30cmH2O是ARDS形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)納入了150例無ALI危重患者的隨機(jī)對(duì)照研究將按預(yù)測(cè)體重給予10ml/kg與6ml/kg兩種潮氣量的效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示：常規(guī)通氣量組患者的血漿炎性因子顯著升高。與對(duì)照組相比，發(fā)生ALI的患者術(shù)后生存率明顯降低且住院時(shí)間延長。缺血再灌注損傷和機(jī)械牽拉還可引起凋亡壞死之間平衡的不良改變。三項(xiàng)在腹部大手術(shù)患者中的隨機(jī)對(duì)照研究顯示了相互矛盾的結(jié)果。肺切除后肺損傷是一個(gè)眾所周知的具有高死亡率的手術(shù)并發(fā)癥。因此，麻醉醫(yī)師必須知曉防治肺不張的技術(shù)和方法。對(duì)內(nèi)毒素介導(dǎo)的動(dòng)物ALI模型進(jìn)行異氟醚預(yù)處理，多型核白細(xì)胞集聚及微血管蛋白漏出的減少證明預(yù)處理產(chǎn)生了保護(hù)作用。這一概念應(yīng)用了體外肺支持裝置以及近似靜止通氣（nearstatic ventilation）策略。然而，與此相沖突的是麻醉醫(yī)師對(duì)胸外科手術(shù)中限制液體可能導(dǎo)致術(shù)后腎功能不全的擔(dān)心，因?yàn)樵袌?bào)道腎功能不全與高達(dá)19%的死亡率相關(guān)。然而，“第三間隙”很可能并不存在，它可能是早期人體液體腔室研究中測(cè)量誤差產(chǎn)生的結(jié)果。除了液體治療的數(shù)量和時(shí)間具有重要意義外，一些臨床證據(jù)表明液體種類的選擇對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸也具有重要影響。保護(hù)“細(xì)胞外被”也許會(huì)成為麻醉醫(yī)師圍術(shù)期的重要職責(zé)之一，而揮發(fā)性麻醉藥可能對(duì)細(xì)胞外被具有保護(hù)作用。一項(xiàng)對(duì)40例ALI患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：盡管最終轉(zhuǎn)歸結(jié)果沒有差別，但是靜脈給予沙丁胺醇確可減少血管外肺水含量及氣道平臺(tái)壓