【文章內(nèi)容簡介】 □/□□/□□8. 入院診斷： □1登革熱疑似病例，2臨床診斷病例，3實驗室確診病例， 4其他 臨床診斷日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□10. 出院診斷： □1登革熱疑似病例，2臨床診斷病例，3實驗室確診病例， 4其他 11．臨床分型：1典型，2輕型，3重型，4其他 □12. 轉(zhuǎn)歸：1 痊愈， 2 好轉(zhuǎn)， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □三、癥狀和體征及一般實驗室檢查1. 起病急：1是， 0否 □2. 乏力： 1有， 0無 □3. 發(fā)熱： 1有， 0無 □如有，則熱型為：1雙峰熱，2稽留熱，3馳張熱，4其他 □4. 頭痛： 1有， 0無 □5. 顏面潮紅： 1有， 0無 □6. 眶后痛：1有， 0無 □7. 肌痛： 1有， 0無 □8. 關節(jié)痛： 1有， 2無 □9. 胸紅： 1有， 0無 □10. 結(jié)膜出血：1有， 2無 □11. 鼻衄： 1有， 2無 □12. 牙齦出血： 1有， 2無 □13. 嘔血： 1有， 2無 □14. 便血： 1有， 2無 □15. 血尿： 1有， 2無 □16. 嘔吐： 1有， 2無 □17. 結(jié)膜充血： 1有， 2無 □18. 眼瞼浮腫：1有， 2無 □19. 黃疸： 1有， 2無 □20. 皮膚出血點：1有， 2無 □ 如有，則出血點為：1散在，2條/線狀，3簇狀，4其它_________ □21. 皮疹：1有， 2無 □ 如有，則皮疹為：1斑丘疹、2麻疹樣皮疹條/線狀，3猩紅熱樣皮疹簇狀，4紅斑疹， 5其它_________ □皮疹部位：1全身，2四肢，3軀干，4面部 □22. 煩躁： 1有， 2無 □23. 昏迷： 1有， 2無 □24. 休克： 1有， 2無 □25. 肝大： 1有， 2無 □26. 脾大： 1有， 2無 □27. 淋巴結(jié)大：1有， 2無 □28. 束臂試驗: 1陽性，2陰性，3未做此項檢查，4不詳 □29. 白細胞計數(shù)：1正常，2增多，3減少，4未做此項檢查 □30. 中性粒細胞（％）： □31. 淋巴細胞（％）： □32. 血小板減少： 1有，2無，3未做此項檢查 □33. 紅細胞壓積： □34. 出血時間： 1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳 □35. 凝血時間：1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳 □36. 腦脊液： 1正常，2異常，3未做此項檢查 □37. 尿常規(guī)： 1正常，2異常，3未做此項檢查 □38. 肝功能： 1正常，2異常，3未做此項檢查 □四、血清學及病原學檢測結(jié)果（未做者請注明為“未做”）項目標本采集時間檢測方法檢測結(jié)果登革抗體IgGIgM登革病毒分離登革病毒抗原五、病例分類1. 是否首例：1是，2否 □2. 病例類別：1輸入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例 □3. 病例分類：1疑似病例，2，臨床診斷病例，3實驗室診斷病例 □六、既往史1. 過去身體是否健康： 1是，2否 □2. 既往是否患過登革熱或“乙腦”： 1是，2否 □3. 乙腦疫苗接種： 1是，2否 □七、接觸史及有關因素調(diào)查1. 發(fā)病前2周內(nèi)是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否 □ 如是 ，到何地：___________；外出時間： 天 □返回時間：____年____月____日 □□□□/□□/□□2. 發(fā)病后到過何處：____________________；停留時間：________天 □□3. 病家及院內(nèi)人口： 0～4歲________人 □ 5～9歲________人 □ 10～19歲______人 □ 20～29歲______人 □ 30～39歲______人 □ 40～49歲______人 □ 50～59歲______人 □ 60歲及以上____人 □4. 有無家庭其他成員出現(xiàn)過類似癥狀：1有，0無，9 不詳 □如有，最近一例發(fā)病時間（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□5. 發(fā)病處院內(nèi)或周圍環(huán)境： 積水容器數(shù)：__________個 □ 陽性容器數(shù)：__________個 積水容器類型：