20xx社會保險法學(xué)習(xí)體會(編輯修改稿)
2024-08-31 09:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 承。 ? 統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。 基本醫(yī)療保險 社會保險的待遇項目和享受條件 ? 國務(wù)院只對基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等作了原則規(guī)定 ? 起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）：一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%； ? 支付比例：全國平均支付比例為 80%左右； ? 最高支付限額（即封頂線）：一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右 ? 具體待遇給付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照以收定支的原則確定。 基本醫(yī)療保險 社會保險的待遇項目和享受條件 ? 第一，為了緩解個人墊付大量醫(yī)療費(fèi)的問題，本法規(guī)定了基本醫(yī)療保險費(fèi)用直接結(jié)算制度。 ? 參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算； ? 社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。 ? 第二，在明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的同時，本法規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付后，向第三人追償。 基本醫(yī)療保險 社會保險的待遇項目和享受條件 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。 ? 享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。 ? 基金支付比例原則上低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保而高于新農(nóng)合，一般可以在 50－ 60%左右。 基本醫(yī)療保險 社會保險的待遇項目和享受條件 ? 享受條件 ? 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認(rèn)定的，享受工傷保險待遇；其中，經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇 。 ? 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷： 1. 在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； 2. 工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 3. 在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的； 4. 患職業(yè)病的； 5. 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； 6. 在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的； 7. 法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。 ? 職工有下列情形之一的，視同工傷： 1. 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； 2. 在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的； 3. 職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 工傷保險 社會保險的待遇項目和享受條件 ?職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認(rèn)定為工傷： 1. 故意犯罪； 2. 醉酒或者吸毒； 3. 自殘或者自殺； 4. 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。 ?工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇： 1. 喪失享受待遇條件的； 2. 拒不接受勞動能力鑒定的； 3. 拒絕治療的。 工傷保險 社會保險的待遇項目和享受條件 ? 待遇 1. 治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用； 2. 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)； 3. 到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)； 4. 安裝配臵傷殘輔助器具所需費(fèi)用； 5. 生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)； 6. 一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼； 7. 終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金； 8. 因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金； 9. 勞動能力鑒定費(fèi)。 10. 治療工傷期間的工資福利； 11. 五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼； 12. 終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。 工傷保險 工傷保險基金支付 用人單位支付 ? 《 社會保險法 》 的三項突破 ? 在進(jìn)一步保障工傷職工權(quán)益的同時，減輕了參保用人單位的負(fù)擔(dān)，由工傷保險基金支付工傷職工的 ? 住院伙食補(bǔ)助費(fèi) ? 到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi) ? 終止或者解除勞動合同時應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金 ? 為保證工傷職工得到及時救治，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付，然后由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本法規(guī)定追償。 ? 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付后，向第三人追償。 社會保險的待遇項目和享受條件 工傷保險 ? 享受條件： ? 失業(yè)前用人單位和本人已經(jīng)繳納失業(yè)保險費(fèi)滿一年的； ? 非因本人意愿中斷就業(yè)的； ? 已經(jīng)進(jìn)行失業(yè)登記，并有求職要求的。 ? 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間有下列情形之一的，停止領(lǐng)取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇： ? 重新就業(yè)的； ? 應(yīng)征服兵役的；
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