腰突證病程模板(編輯修改稿)
2024-08-31 05:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 師xxx 手簽：201XXXXX XX:XX 病 程 記 錄患者XXX，男/女，XX歲，農(nóng)民/居民/教師。因“（反復）腰部疼痛伴（雙、左、右）下肢（牽拉痛、放射痛、麻木）X年，（復發(fā)）加重X天?！庇?01X月XX月XX日XX：XX門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。其病例特點如下：青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急（緩），病程短（長）。入院時情況：腰（腰腿）部疼痛（如刺、冷痛重、酸痛），痛（有定處，處拒按，痛處伴有熱感）。（雙、左、右）下肢（牽拉痛、放射痛、麻木）伴有（肢體發(fā)涼，腿軟無力，腿膝無力），腰部（板硬）（彎腰、起臥、行站、俯仰旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)側(cè)）受限，（日輕夜重；靜臥痛不減，受寒及陰雨天加重；遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴；勞累更甚，臥則減輕）。無（有）胸悶、心悸，無（有）潮熱、盜汗、乏力、咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、小便短赤、腹脹、納呆等癥，無（有）無尿頻、尿痛等癥，無（有）體重減輕，眠可，二便調(diào)。與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。望聞切診：神識（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、煩躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，煩躁） ，面色（榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑） ；形體（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，體態(tài)（自如、但坐不得臥、四肢抽搐、軟弱無力、四肢不用、麻木不仁、拘攣、痿軟、跛行）；語聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語、獨語、錯語、譫語、 鄭聲） ；氣息（平穩(wěn)、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗） ，異常氣味（無；有 ）；毛發(fā)（稀疏、濃密），色（黑、間有蒼白、白、灰），（無）有（光澤、油膩）；皮膚（潤澤、干燥、潮濕），膚色（無異常、榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑），無（有）斑（丘）疹；舌體（潤、燥、蒼老、胖、嫩、腫脹、瘦、薄、適中）無（有）（裂紋、芒刺、齒痕），活動（自如、痿軟、流涎、卷縮、強硬、震顫、歪斜、吐舌、弄舌），舌質(zhì)（淡紅、紅、絳、青紫、紫紅、紫暗、偏紅等）無（有）（瘀點、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黃、灰、黑、厚、薄、潤、燥、滑、腐、粘、膩、花剝、無苔、薄白、薄黃、白膩、黃膩等），舌底脈絡(luò)色（紅、黑、紫、青），未（可）見迂曲（怒張）；脈（浮、沉、數(shù)、濡、弱、芤、遲、緩、洪、微、虛、實、滑、緊、結(jié)、促、代、弦、澀等）。查體：℃ P74次/分 R18次/分 BP99/68mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形中等，精神一般，面容正常，查體合作，對答切題。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大?？诖綗o紫紺，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心率：XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹壁靜脈無顯露，無手術(shù)斑痕，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy’征（）肝、脾、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，前后二陰未查，排泄物未見；腰椎生理曲度變直（存在），（左、右）側(cè)彎，腰活動度：前屈X176。，后伸X176。，左右側(cè)屈各X176。，旋轉(zhuǎn)X176。，（雙側(cè)、左、右）腰肌、骶棘肌、臀肌、梨狀肌、闊筋膜張肌處無（有）緊張/板硬、（有、無）條索狀伴或（不伴）壓痛, （雙側(cè)、左、右）Lx橫突處（有、無）壓痛、硬結(jié)伴（不伴）放射痛，LxSx棘突間（有、無）壓痛，LxSx（如腰4/5，腰5骶1）(左、右)、叩痛伴或（不伴）放射至（小腿內(nèi)側(cè)；小腿前外側(cè)、足背13趾背側(cè)；小腿后外側(cè)，足背45趾背側(cè)；鞍狀區(qū)及雙下肢后側(cè)）痛，（左、右）下肢（后、前、外）側(cè)壓痛，以（大腿、小腿）較明顯，局部皮膚（有、無）異常感覺（麻木、感覺減退）、皮溫（有、無）異常，肌力(伸膝、足背伸、足內(nèi)翻、踇趾伸肌、足外翻、踇趾屈肌、膀胱肛門括約肌、雙下肢肌)及肌張力（正常、減弱、亢進），可/未捫及足背動脈搏動，（雙側(cè)、左、右）直腿抬高試驗xx176。（+、177。、），直腿抬高加強試驗（+、177。、），股神經(jīng)牽拉試驗（+、177。、），仰臥挺腹閉氣試驗（+、177。、
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