【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 平均 注： 1病理診斷包括外科手術(shù)切除大標(biāo)本和食管鏡咬檢組織。 2 影像學(xué)診斷包括 x線 ,CT,內(nèi)鏡等。 3 臨床診斷包括根 據(jù)癥狀和體征做出的診斷以及死后推斷。 8 附件 2－ 3 姓名 ______________ ID|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 食管癌 /賁門癌篩查及早診早治知情同意書 食管癌是這一地區(qū)的常見病，很多當(dāng)?shù)鼐用袼烙谑彻馨?。原因就是治療太晚，這次檢查就是要早期發(fā)現(xiàn)癌癥及時(shí)治療，取得長(zhǎng)期生存的好效果。同時(shí)還可以通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療食管癌，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推廣，盡快降低食管癌死亡率，基本控制高危地區(qū)食管癌危害，造福人民。 檢查和治療過(guò)程 我們邀請(qǐng)年 齡在 4069 歲的當(dāng)?shù)鼐用?，參加?nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡檢查時(shí)除肉眼觀察，還要從病變處取幾塊組織用以準(zhǔn)確診斷。如果發(fā)現(xiàn)患有食管癌或癌前病變（如重度不典型增生等）將按每人不同病況，安排不同的治療。患重度不典型增生和早期癌癥者可行內(nèi)鏡下粘膜切除手術(shù)。中晚期患者可行手術(shù)或放療。 參加檢查和治療的危險(xiǎn)性 內(nèi)鏡檢查和治療時(shí)一般情況下都很安全。但也有個(gè)別情況，檢查和治療時(shí)發(fā)生出血、食管穿孔和藥物反應(yīng)（如碘過(guò)敏）等。對(duì)這些情況醫(yī)生會(huì)很好預(yù)防，即使發(fā)生也會(huì)及時(shí)處理。但是也有可能情況嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。如果您想進(jìn)一步了解 情況，請(qǐng)與檢查小組的醫(yī)生聯(lián)系。 參加檢查的好處 如果您參加檢查，可全面了解你的食管、胃和十二指腸球部的情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤可及時(shí)治療。 保密原則 您的檢查結(jié)果，依照相關(guān)法律會(huì)被嚴(yán)密保存，不被公開。我們將儲(chǔ)存本項(xiàng)目所取的活檢標(biāo)本，并可能在以后的研究中使用，活檢標(biāo)本上貼有帶編碼的標(biāo)簽，不會(huì)出現(xiàn)您的姓名，您的所有信息將會(huì)保密。 自愿原則 檢查是完全自愿的，是否參加請(qǐng)您自己決定。您可以拒絕參加，您有權(quán)利隨時(shí)退出檢查。如果您有任何問(wèn)題，可與檢查小組中人員聯(lián)系。電話： _____________________；地址：_____________________。 自我聲明 我已閱讀本知情同意書，理解了全部情況。一些問(wèn)題已同檢查小組人員討論，并得到滿意解決，我同意參加此次內(nèi)鏡檢查和治療。 參加人員簽字 _________________ 日期 年 月 日 證人聲明 我已經(jīng)向受檢對(duì)象宣讀和解釋了這份知情同意書。她已經(jīng)理解并同意參加本項(xiàng)目。 證人簽字： _________________ 日期 年 月 日 9 附件 2－ 4 “食管癌 /賁門癌早診早治” 癌癥防治知識(shí)調(diào)查表 第一部分（癌癥綜合知識(shí)） (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直腸癌 |___| ，宮頸癌 |___| ，鼻咽癌 |___| ，我國(guó)患癌癥的 人數(shù) |___| ？ (可多選 ) ，飲酒 |___| |___| |___| |___| ？（可多選） ，少飲酒 |___| |___| |___| |___| 當(dāng)一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕，及時(shí)就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院檢查？ (可多選 ) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (請(qǐng)注明 ):_______________ “有效的預(yù)防措施至少可以減少 1/3的癌癥”嗎？ |___| “早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約 1/3的癌癥 ”嗎？ |___| ．你能接受的健康體檢的頻率是 |___| 4． 10年一次 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費(fèi)用是多少？ _____________元 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查對(duì)象姓名： __________________ 調(diào) 查 時(shí) 間： ______年 月 日 10 第二部分 (食管癌防治知識(shí) ) ? |___| . 你知道食管癌的早期階段嗎 ? |___| 知道 。 ？ |___| ？ (可多選 ) 1拉網(wǎng) |___| |___| |___| :___________________ (可多選 ) |___| |___| |___| ,所以不愿檢查 |___| ,不如不查 |___| |___| :_______________________ ？（多選） |___| |___| (烤電 ) |___| ____________________________ 、肉、蛋、奶等食物能預(yù)防食管癌嗎？ |___| 、飲茶能預(yù)防食管癌嗎？ |___| 、吸煙容易得食管癌嗎？ |___| ？ |___| 嗎？ |___| 調(diào)查者姓名： __________________ 11 附件 2－ 5 “食管癌 /賁門癌早診早治” 危險(xiǎn)因素調(diào)查表 姓名 :____________________ 調(diào)查對(duì)象順序號(hào) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性別 :(男 1,女 2) |__| 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證號(hào)碼 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查員姓名 :_________________ 調(diào)查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻狀況： |___| (0 = 未婚 , 1 = 已婚 , 2 = 離異 , 3 = 喪偶 ) 你最高受過(guò)何等教育： |___| (0 =未正式上過(guò)學(xué) ,1=小學(xué) ,2=中學(xué) ,3=大專及以上 ) 你家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 2. 飲水情況 : 你的飲水主要來(lái)源于： |___| ( 1 =地窖水、池塘水、淺井水 2 =湖水 ,河水 3 =深井水、泉水 4 = 自來(lái)水 （ 經(jīng)處理） ) : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每天 /月吸多少 ? 共吸了多少年 ? 紙煙 |__| |__|__|支 /天 |__|__|年 煙葉 |__| |__|__|兩 /月 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每天喝多少 ? 共喝多少年 啤酒 |__| |__|__|__|__|毫升 /天 |__|__|年 白酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 果酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 其它酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每月喝多少 ? 共喝了多少年 ? 花茶 |__| |__|兩 /月 |__|__|年 綠茶 |__| |__|兩 /月 |__|__|年 紅茶 |__| |__|兩 /月 |__|__|年 6. 飲食習(xí)慣 :(過(guò)去一年內(nèi)，你是否食用以下食品 ,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)字 ) 食品名稱 次 /周 次 /月 次 /年 持續(xù)幾月 新鮮蔬菜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 新鮮水果 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 肉蛋奶類 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 豆類食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 蔥、蒜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 主食 (各點(diǎn)決定 ) |__|__| |__| |__|__| |__|__| 干果干菜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 腌曬食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 燙熱食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 霉變食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 7．消化系統(tǒng)疾病史 ： (0=否 , 1=是 ) 疾病名稱 是 /否 診斷時(shí)年齡 胃腸炎 |__| |__|__|歲 胃、十二指腸潰瘍 |__| |__|__|歲 食 道炎 |__| |__|__|歲 肝炎 |__| |__|__|歲 其它 (請(qǐng)注明 ):( ) |__|__|歲 8．家族史： (你家中有沒有人得過(guò)腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關(guān)系 腫瘤名稱 人數(shù) 9. 體格檢查結(jié)果 : 身高 cm 體重 Kg 脈搏 (次 /分 ) 血壓 mmHg |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 12 “食管癌 /賁門癌 早診早治”危險(xiǎn)因 素調(diào)查表編碼說(shuō)明 一、表頭部分 ID編碼： ID編碼 共有 11個(gè)空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號(hào)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。 ID 編號(hào)填寫示例如下：林州市、姚村鄉(xiāng)、馮家口村、第九小組、第 85位檢查者的 ID號(hào)為 1 1 1 3 0 9 0 0 0 8 5 張掖 XX鄉(xiāng) 村 第九小組 備用 順序號(hào) (第 85位檢查者 ) 早診早治現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一 編 碼如下： 張掖 —— 1； 敦煌 —— 2； 鄉(xiāng)編碼 各現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)實(shí)際選點(diǎn)情況依次編碼，如選擇了 3個(gè)鄉(xiāng)開展工作，這三個(gè)鄉(xiāng)一次編碼為 : A鄉(xiāng) — 1。 B鄉(xiāng)—— 2； C鄉(xiāng) —— 3。最終編碼上報(bào)衛(wèi)生部專家組備案 村編碼 各現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)實(shí)際情況依次編碼 ,有多少個(gè)村依次編寫多少個(gè)代碼 . 最終編碼上報(bào)衛(wèi)生部專家組備案 各村小組編碼： 按照研究對(duì)象實(shí)際所在小組編碼。例如研究對(duì)象在 12小組，則其小組編碼為“ 12” 順序碼 按照研究對(duì)象參加檢查的實(shí)際順序編碼。例如該研究對(duì)象是第 50 位參加檢查的研究對(duì)象，則其順序號(hào)為“ 50”。各 現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)的順序號(hào)要求連續(xù)編號(hào)，不得有重號(hào)或斷號(hào)。 姓名 ： 研究對(duì)象姓名。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。 性別 ： 1男； 2女 出生日期 ： 研究對(duì)象出生日期統(tǒng)一使用陽(yáng)歷。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例： 2020年 8月 19日填寫如下 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 身份證號(hào)碼 ： 共 18 位，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。 調(diào)查員姓名 ： 調(diào)查者姓名，如實(shí)填寫。 1 調(diào)查日期 ： 日期統(tǒng)一使用陽(yáng)歷，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。月、日不足兩位的，第一 位用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例見“出生日期”項(xiàng) 二、一般情況： 婚姻狀況： 0未婚； 1已婚； 2離異； 3喪偶 教育狀況： 0未正式上過(guò)學(xué)； 1小學(xué) ； 2中學(xué)； 3大專及以上 人口及收入： 首先詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，人口不足 10人的，第一個(gè)空格用“ 0”補(bǔ)齊；然后詢問(wèn)全家年收入，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)，每一空格填寫一個(gè) 13 數(shù)字。填寫示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 三、飲水情況 飲水來(lái)源 ： 1地窖 水、池塘水、淺井水； 湖水、河水； 3深井水、泉水 4自來(lái)水（經(jīng)過(guò)消毒滅菌處理） 四、吸煙情況： 首先詢問(wèn)研究對(duì)象是否吸煙，如果吸煙，再進(jìn)一步其次詢問(wèn)吸什么類型的煙（紙煙或 /和煙葉），然后根據(jù)實(shí)際情況完成問(wèn)題 /和 ；如果不吸煙，