老年抗凝治療臨床實(shí)踐新型抗凝劑--臨床病例分享(編輯修改稿)
2024-08-28 13:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ）。然而，沒有足夠的證據(jù)表明新型口服抗凝藥具體品種間的優(yōu)劣。 2022中國房顫治療專家共識(shí) ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 : 繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 : 建議采用 CHADS2 評(píng)分方法。 ? 原因一是老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，入選抗凝治療的患者應(yīng)嚴(yán)格 ? 第二是 CHADS2 評(píng)分具有簡單易行、操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。 ? 老年人抗凝出血發(fā)生率 ? 近十幾年的臨床研究表明，接受華法林抗凝治療的老年房顫患者的致命性嚴(yán)重出血 [需住院輸血＞ 2 袋及致命部位 (顱內(nèi)、腹膜后、脊髓腔內(nèi)等 )出血 ]發(fā)生率為%～ %/ 年 老年患者抗凝強(qiáng)度 ? 老年患者抗凝 強(qiáng)度 ESC 2022指南建議 ，華法林 抗凝的靶 目標(biāo) INR為 ~ 老年人 抗凝強(qiáng)度亦為 ~，不建議 INR， 亦 不建議阿司匹林替代華法林 。 隊(duì)列研究顯示 INR在 ~，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR＜ 。對(duì)于 拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用 75~100 mg阿司匹林和 75 mg氯吡格雷替代（ Ⅱ a， B）。 ACC/AHA/ESC 2022年房顫指南建議，年齡 ≥75歲的患者服用華法林 作為血栓栓塞事件的一級(jí)預(yù)防，因 擔(dān)心 出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，可以考慮將 INR的靶目標(biāo)定為 （ Ⅱ b， C） 。 ACC/AHA 2022年 INR的靶 目標(biāo) 仍 定 為 老年患者抗凝強(qiáng)度 ? 因?yàn)槿狈ρC醫(yī)學(xué)證據(jù)，中國人服用華法林的抗凝強(qiáng)度一直參考?xì)W美國家的建議。 ? 日本 （亞洲） 房 顫指南建議，年齡 ≥70歲的患者 ～ （Ⅱ a， C） 。 ? 2022房顫抗凝治療中國專家共識(shí)： 華法林抗凝的靶目標(biāo) INR為~，老年人血栓高危者目標(biāo)值 INR 2. 0 ～ 3. 0 ( ＜ 75 歲 ) ， 1. 6 ～ 2. 5( ≥75 歲 ) ；中 危 者口服 華法林 或口服 阿司匹林 100 mg /d，或 75 mg /d( HASBLED 評(píng)分 ≥ 3 分 ) ；低 危 者口服阿司匹林 100 mg /d，或 75 mg /d( HASBLED 評(píng)分 ≥3 分 ) ， 或不用 抗栓藥 老年人抗凝的糾結(jié) 綜上所述 —源于 生理病理 循證 指南 ? 高齡老年人需要抗凝嗎 ？ 需要 ? 老年人抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 致命性嚴(yán)重出血 發(fā)生率 為%～ %/ 年 ? 抗凝 vs不抗凝？ 抗凝 ? 抗聚能替代抗凝嗎？ 首選抗凝，不能或不愿抗凝的可雙聯(lián)抗聚 ? 抗凝 +抗聚行嗎？ 行，但需要時(shí)使用（特殊人群 112個(gè)月），長期聯(lián)合增加出血的風(fēng)險(xiǎn) ? 抗凝強(qiáng)度多少合適？ INR： （ ≥75歲） ! 中國 AF患者日?？鼓委熐闆r 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % % % % % % 不用抗栓藥物 華法林 阿司匹林 合格病人 * (n=3944) 不合格病人 (n=562) *根據(jù) 2022 ACC/AHA 指南，至少擁有一項(xiàng)高 中度風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為合格患者 ? 存在眾多食物和藥物之間的相互作用 ? 代謝的基因多態(tài)性 ? 治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄 ? 起效慢 華法林存在諸多臨床使用局限性 需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè) INR 需要與注射用的抗凝藥物 重疊使用 關(guān)于 出血和卒中 風(fēng)險(xiǎn) 的數(shù)據(jù)支持 INR范 圍推薦 為 － 理想 的 抗凝治療 指南 ? 抗凝無年齡限制 ? 老年血栓高發(fā)更需抗凝抗聚 有效 ? 量效穩(wěn)定 ? 簡便易行 安全 ? 致死性出血少發(fā) ? 無明顯肝腎功能受損 華法林治療局限性催生新型抗凝藥物 啟動(dòng)階段 放大階段 血栓形成階段 未活化因子 活化因子 轉(zhuǎn)化 催化 纖維蛋白原 纖維蛋白 凝血酶 凝血酶原 X IX Xa IXa II IIa VIIa TF 直接凝血酶抑制劑 Lepirudin Bivalirudin Argatroban 希美加群 AZD0837 達(dá)比加群 2022 間接 Xa因子抑制劑 依諾肝素 磺達(dá)肝素 2022 Idraparinux Idrabiotaparinux 直接 Xa因子抑制劑 利伐沙班 2022 阿哌沙班 2022 Edoxaban YM150 Betrixaban AT3 Xa因子 新型口服抗凝藥物 病例分享 1診斷及并發(fā)癥 患者，男性， 79歲 病例分享 1發(fā)病時(shí)檢查 化驗(yàn) ? 凝血象：正常， Ddimer 3851 ng/ml ? 血常規(guī)：正常，尿常規(guī)： RBC56/HP ? 血生化：肝腎功能正常 B超 ? 下肢動(dòng)脈：雙下肢動(dòng)脈硬化，多發(fā)斑塊 ? 下肢靜脈： 右側(cè)股總、股淺、腘 V、雙側(cè)脛后 V血栓形成 X光片 ? 胸片： 1月后，左上肺不張伴感染
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