【文章內(nèi)容簡介】 、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備。有條件的可配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。3 新生兒病室人員配置。 新生兒病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)床位設(shè)置配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。:1以上，:1以上。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得分。（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)）2 新生兒病室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有1年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)6個(gè)月以上，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)，具備獨(dú)立處置新生兒常見疾病的基本能力。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1 三級(jí)醫(yī)院新生兒病室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)醫(yī)院。新生兒病室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。2 新生兒病室護(hù)士要相對(duì)固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能、新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 三級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任；二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。2 新生兒病室可根據(jù)實(shí)際需要配置其他輔助人員，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 新生兒病室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。一項(xiàng)不合格，減1分。 新生兒如出現(xiàn)病情變化需要重癥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行必要的搶救后，及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)當(dāng)給予患兒基礎(chǔ)生命支持。不符合要求，不得分。1 新生兒病室應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，確保醫(yī)療安全。不符合要求，不得分。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的質(zhì)量控制和管理，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)新生兒病室的管理。不符合要求，不得分。1 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新生兒病室質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)對(duì)新生兒診療不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，提高醫(yī)療質(zhì)量。一項(xiàng)不符合要求，減1分。116. 加強(qiáng)血液透析室的建設(shè)和管理。（20分） 血液透析室設(shè)置應(yīng)符合《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》的要求。查看該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，未進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記設(shè)立血液透析室，開展血液透析診療活動(dòng)的?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。布局和流程應(yīng)當(dāng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)；具備相應(yīng)的工作區(qū)。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；一項(xiàng)工作有缺陷，減1分。2 人員配備到位。 至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。檢查相關(guān)人員資質(zhì)證明，不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 ；每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者數(shù)量不超過5名透析患者。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1 至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)了解血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理，定期進(jìn)行設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有至少3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查閱相關(guān)人員的培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí)的證明材料。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。2 房屋設(shè)施合理。 ，單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1 。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 血液透析室設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。 設(shè)備配置合理 基本設(shè)備 三級(jí)醫(yī)院至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備5臺(tái)血液透析機(jī)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 水處理設(shè)備設(shè)置合理并建立檔案。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 其他配置均符合滿足安全生產(chǎn)要求。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車（搶救藥品及物品）、負(fù)壓吸引裝置、氧氣。缺1種設(shè)備。 信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦，安裝了貴州省血液凈化質(zhì)量控制中心要求的軟件系統(tǒng)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 加強(qiáng)透析室質(zhì)量管理。 建立質(zhì)量管理體系，制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度、患者登記制度等。缺一項(xiàng)。 血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。不符合要求，不得分；一項(xiàng)工作有缺陷，減1分。 1 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記、上報(bào)制度，保證數(shù)據(jù)的完整。不符合要求，不得分；一項(xiàng)工作有缺陷。117. 貫徹落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。 （30分） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的血液中心、血站，是否存在非法采供血現(xiàn)象，若存在非法采供血，本醫(yī)院此次質(zhì)量萬里行檢查不合格。 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)機(jī)構(gòu)、人員及履行工作職責(zé)。 三級(jí)醫(yī)院未成立臨床輸血管理委員會(huì)，不得分。1 醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)人員構(gòu)成不合理，未設(shè)專人負(fù)責(zé)，不得分。1 臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)不明確并不具有可行性，不得分。 臨床輸血管理委員會(huì)未履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)督指導(dǎo)的職責(zé)，不得分；履行職責(zé)有缺陷。1 無臨床輸血管理委員會(huì)相關(guān)工作記錄及簽到記錄，不得分；相關(guān)記錄有缺陷。 臨床輸血管理措施及實(shí)施效果。 根據(jù)記錄抽查參會(huì)人員詢問參會(huì)內(nèi)容。知曉有缺陷。 未制定本院臨床輸血管理措施（或?qū)嵤┘?xì)則），不得分。 未建立輸血前治療知情同意簽字制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷。 未建立臨床輸血反應(yīng)處理的工作制度和流程，不得分；制度和流程執(zhí)行有缺陷。 開展輸血相關(guān)知識(shí)宣教工作和培訓(xùn)工作。 未開展新入院臨床醫(yī)務(wù)人員輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不得分。 未開展進(jìn)修人員輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不得分。 未將輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)列入醫(yī)院繼續(xù)教育項(xiàng)目，不得分。 無有效實(shí)施繼續(xù)教育相關(guān)項(xiàng)目，不得分。 對(duì)臨床用血科室5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)問答?；卮鹩腥毕?。 加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。 加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。 抽查2015年1月1日6月30日期間有輸血史的患者病歷10份(需涵蓋手術(shù)、非手術(shù)科室，包括單次用血或備血超過2000ml的患者病歷3份)，檢查用血是否合理，具體檢查項(xiàng)目：申請用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血適應(yīng)癥明確、進(jìn)行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請單填寫規(guī)范、輸血記錄完整、對(duì)有輸血反應(yīng)的病歷填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單并返還輸血科、一次用血、備血超過2000ml，履行報(bào)批手續(xù)、輸血后進(jìn)行評(píng)價(jià)等。一項(xiàng)不合格。 制度建設(shè)：建立覆蓋臨床輸血全過程的質(zhì)量管理體系，建立實(shí)驗(yàn)室程序文件、執(zhí)行24小時(shí)值班制度、輸血全過程記錄體系完整，一項(xiàng)不合格。1 設(shè)備及房屋：工作場所布局合理，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、符合生物安全要求，具備與輸血科功能和業(yè)務(wù)相適應(yīng)的各項(xiàng)設(shè)備（包括離心機(jī)、儲(chǔ)血冰箱、標(biāo)本冰箱、融漿機(jī)、血小板震蕩儀等），一項(xiàng)不合格。 未按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及《臨床實(shí)驗(yàn)室安全準(zhǔn)則WSI\T2512005》相關(guān)規(guī)定加強(qiáng)安全管理，不得分。1 無有室間質(zhì)評(píng)不合格處理程序和記錄，不得分。 無有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)失控處理程序和記錄，不得分。 制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測和發(fā)放。 無輸血相容性檢測報(bào)告單審核簽字，不得分。 輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)方法不符合規(guī)程，不得分。1 審核輸血記錄單與取血單未進(jìn)行核對(duì)，不得分。 無儲(chǔ)血設(shè)備冷鏈監(jiān)控記錄，不得分。2 無血液合理庫存管理（安全儲(chǔ)血量一般不少于3天常規(guī)醫(yī)療用血量），不得分。2 血液入庫記錄與實(shí)際入庫不相符，不得分。應(yīng)將調(diào)查、溯源的結(jié)果上報(bào)貴州省臨床輸血質(zhì)量控制和改進(jìn)中心。 血液出庫記錄與實(shí)際出庫不相符，不得分。 血液庫存記錄與實(shí)際庫存不相符，不得分。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。 未開展科室用血統(tǒng)計(jì)比較，不得分。 未開展醫(yī)生申請用血分級(jí)管理，不得分。1 未建立醫(yī)生用血評(píng)估管理內(nèi)容，不得分。 未開展單次發(fā)血控制管理，不得分。1 制訂年、月用血計(jì)劃。 未與供血單位簽署供血協(xié)議，不得分。 未實(shí)施網(wǎng)上預(yù)訂血液，不得分。 未開展上傳輸血相關(guān)數(shù)據(jù)，不得分。1 未統(tǒng)計(jì)上報(bào)自體輸血數(shù)據(jù)，不得分。 未實(shí)施血液管理信息化，不得分。18. 落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。（30分） 診療科目設(shè)置。符合衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》、《美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)》。在美容外科、美容牙科、美容皮膚科和美容中醫(yī)科4個(gè)科目中至少設(shè)2個(gè)科目。查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本，檢查一級(jí)、二級(jí)診療科目是否明確。一級(jí)科目明確，二級(jí)科目不明確，減2 分；少一個(gè)二級(jí)科目，減2分。4 執(zhí)業(yè)范圍。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)診療科目開展醫(yī)療美容服務(wù)。 查看門診及住院、治療登記本、手術(shù)登記本、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)宣傳資料、公示的醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)目表等，檢查是否開展超診療科目范圍的相關(guān)工作。有超出診療項(xiàng)目規(guī)定范圍的，不得分。5 醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)行主診醫(yī)師責(zé)任制。主診醫(yī)師具備衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定的條件，每診療科目至少有1名本專業(yè)具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的主診醫(yī)師。查看主診醫(yī)師《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書》及接受相關(guān)培訓(xùn)、工作經(jīng)歷證明。檢查主診醫(yī)師是否具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，主診醫(yī)師配置的數(shù)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)。 1名主診醫(yī)師不具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，減2分；每個(gè)診療科目未按要求配備醫(yī)師，減2分。8 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理，建立本科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理。 查看科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理制度、分級(jí)準(zhǔn)入制度。無制度，不得分；有制度，不落實(shí)，不得分；落實(shí)不完善，減3分。4 一級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展一級(jí)美容外科手術(shù)；二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展二級(jí)美容外科手術(shù)；三級(jí)整形外科醫(yī)院、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展四級(jí)美容外科手術(shù)。 抽查5份住院病歷和手術(shù)登記本，查分級(jí)管理落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)1例越級(jí)手術(shù)，不得分。4 各診療科目要建立醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程。 查看醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程，抽查12名主診醫(yī)師，現(xiàn)場考核本專業(yè)疾病診療常規(guī)，手術(shù)設(shè)計(jì)等。未建立相關(guān)操作規(guī)程，不得分；操作規(guī)程不完善，減5分；醫(yī)師操作規(guī)程不規(guī)范，減5分。5 四、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（100分）19. 貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（100分） 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。 建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，無制度，不得分；制度不健全，減3分。5 建立本院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核，有審核部門、審核會(huì)議記錄。未建立目錄，減5分；雖建立目錄，未完成審核，減5分。10 組織對(duì)本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。未進(jìn)行清理、未建立本院技術(shù)管理檔案，不得分；檔案不健全，減5分。10 抽查部分臨床科室開展人體器官移植、變性手術(shù)、細(xì)胞治療、心血管介入、基因診斷、放射性粒子植入、四級(jí)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)等第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。未進(jìn)行技術(shù)審核申請擅自開展相關(guān)技術(shù)，不得分。10 加強(qiáng)手術(shù)管理。 未建立本院手術(shù)分級(jí)管理制度，未制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄，不得分。10 對(duì)本院手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理。未建立本院手術(shù)醫(yī)師管理檔案，不得分。10 抽查2015年上半年的3個(gè)手術(shù)科室，每科室1名主治醫(yī)師、1名住院總醫(yī)師手術(shù)清單，對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄和手術(shù)醫(yī)師管理檔。發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)，每例減5分。15 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。未制定預(yù)案，不得分；未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，減5分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案進(jìn)行處置，減5分。10 心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。 根據(jù)貴州省衛(wèi)生計(jì)生委提供的準(zhǔn)予開展心血管介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員名單。未經(jīng)貴州