【文章內容簡介】 、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備。有條件的可配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。不符合標準，不得分。3 新生兒病室人員配置。 新生兒病室應當根據床位設置配備足夠數量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結構合理。:1以上，:1以上。不符合相關標準，不得分。（詳細記錄新生兒病房的病床數和醫(yī)護人員的具體人數）2 新生兒病室醫(yī)師應當有1年以上兒科工作經驗，并經過新生兒專業(yè)培訓6個月以上，熟練掌握新生兒窒息復蘇等基本技能和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術，具備獨立處置新生兒常見疾病的基本能力。不符合標準，不得分。1 三級醫(yī)院新生兒病室負責人應當由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任；二級醫(yī)院。新生兒病室負責人應當由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經驗并具備兒科中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。不符合標準，不得分。2 新生兒病室護士要相對固定，經過新生兒專業(yè)培訓并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能、新生兒急救操作技術和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術。不符合標準，不得分。 三級醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護理組負責人應當由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任；二級醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護理組負責人應當由具備護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任。不符合標準，不得分。2 新生兒病室可根據實際需要配置其他輔助人員，經過培訓并考核合格。不符合標準，不得分。 新生兒病室應當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療技術規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療質量及醫(yī)療安全。一項不合格，減1分。 新生兒如出現病情變化需要重癥監(jiān)護者，應當在進行必要的搶救后，及時轉入重癥監(jiān)護病房，在轉運過程中應當給予患兒基礎生命支持。不符合要求，不得分。1 新生兒病室應當制訂并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，提高防范風險的能力，快速有效應對意外事件，確保醫(yī)療安全。不符合要求，不得分。 醫(yī)療機構應當加強對新生兒病室的質量控制和管理，醫(yī)務管理部門應當指定專（兼）職人員負責新生兒病室的管理。不符合要求，不得分。1 醫(yī)院應當建立新生兒病室質量管理追溯制度，完善質量過程和關鍵環(huán)節(jié)的管理，加強對新生兒診療不良事件的報告、調查和分析，提高醫(yī)療質量。一項不符合要求，減1分。116. 加強血液透析室的建設和管理。（20分） 血液透析室設置應符合《衛(wèi)生部關于對醫(yī)療機構血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》的要求。查看該醫(yī)療機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件。未經衛(wèi)生行政部門批準，未進行執(zhí)業(yè)登記設立血液透析室，開展血液透析診療活動的?！夺t(yī)療機構血液透析室基本標準》的要求。布局和流程應當滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)；具備相應的工作區(qū)。開展透析器復用的，還應設置復用間。不符合標準，不得分；一項工作有缺陷，減1分。2 人員配備到位。 至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。檢查相關人員資質證明，不符合標準，不得分。 20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。不符合標準，不得分。 ；每名護士每班負責治療和護理的患者數量不超過5名透析患者。不符合標準，不得分。1 至少有1名技師，該技師應當了解血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理，定期進行設備的維護和保養(yǎng)。不符合標準，不得分。 醫(yī)師、護士和技師應具有至少3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經歷或培訓經歷。查閱相關人員的培訓或進修學習的證明材料。不符合標準，不得分。2 房屋設施合理。 ，單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。不符合標準，不得分。 透析治療區(qū)內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。不符合標準，不得分。1 。不符合標準，不得分。 治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。不符合標準，不得分。 血液透析室設置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》的要求。 設備配置合理 基本設備 三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機；其他醫(yī)療機構至少配備5臺血液透析機。不符合標準，不得分。 水處理設備設置合理并建立檔案。不符合標準，不得分。 其他配置均符合滿足安全生產要求。不符合標準，不得分。 急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車（搶救藥品及物品）、負壓吸引裝置、氧氣。缺1種設備。 信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦，安裝了貴州省血液凈化質量控制中心要求的軟件系統(tǒng)。不符合標準，不得分。 加強透析室質量管理。 建立質量管理體系，制定各項規(guī)章制度、人員崗位職責、相關診療技術規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監(jiān)測制度、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度、患者登記制度等。缺一項。 血液透析室應當嚴格按照血液透析技術操作規(guī)范開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。不符合要求，不得分；一項工作有缺陷，減1分。 1 血液透析室應當建立血液透析患者登記、上報制度，保證數據的完整。不符合要求，不得分；一項工作有缺陷。117. 貫徹落實《獻血法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）加強醫(yī)療機構輸血科建設和臨床用血管理，推進合理用血。 （30分） 醫(yī)療機構用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準的血液中心、血站，是否存在非法采供血現象，若存在非法采供血，本醫(yī)院此次質量萬里行檢查不合格。 醫(yī)院輸血管理委員會機構、人員及履行工作職責。 三級醫(yī)院未成立臨床輸血管理委員會，不得分。1 醫(yī)院臨床輸血管理委員會人員構成不合理，未設專人負責，不得分。1 臨床輸血管理委員會職責不明確并不具有可行性，不得分。 臨床輸血管理委員會未履行對全院臨床輸血監(jiān)督指導的職責，不得分；履行職責有缺陷。1 無臨床輸血管理委員會相關工作記錄及簽到記錄，不得分；相關記錄有缺陷。 臨床輸血管理措施及實施效果。 根據記錄抽查參會人員詢問參會內容。知曉有缺陷。 未制定本院臨床輸血管理措施（或實施細則），不得分。 未建立輸血前治療知情同意簽字制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷。 未建立臨床輸血反應處理的工作制度和流程，不得分；制度和流程執(zhí)行有缺陷。 開展輸血相關知識宣教工作和培訓工作。 未開展新入院臨床醫(yī)務人員輸血相關知識培訓，不得分。 未開展進修人員輸血相關知識培訓，不得分。 未將輸血相關知識培訓列入醫(yī)院繼續(xù)教育項目，不得分。 無有效實施繼續(xù)教育相關項目，不得分。 對臨床用血科室5名醫(yī)護人員進行輸血相關知識問答?；卮鹩腥毕荨? 加強質量安全管理。 加強質量安全管理。 抽查2015年1月1日6月30日期間有輸血史的患者病歷10份(需涵蓋手術、非手術科室，包括單次用血或備血超過2000ml的患者病歷3份)，檢查用血是否合理，具體檢查項目：申請用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質、輸血適應癥明確、進行輸血前相關檢查、輸血申請單填寫規(guī)范、輸血記錄完整、對有輸血反應的病歷填寫輸血反應回報單并返還輸血科、一次用血、備血超過2000ml，履行報批手續(xù)、輸血后進行評價等。一項不合格。 制度建設：建立覆蓋臨床輸血全過程的質量管理體系，建立實驗室程序文件、執(zhí)行24小時值班制度、輸血全過程記錄體系完整，一項不合格。1 設備及房屋：工作場所布局合理，符合國家相關標準、符合生物安全要求，具備與輸血科功能和業(yè)務相適應的各項設備（包括離心機、儲血冰箱、標本冰箱、融漿機、血小板震蕩儀等），一項不合格。 未按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》及《臨床實驗室安全準則WSI\T2512005》相關規(guī)定加強安全管理，不得分。1 無有室間質評不合格處理程序和記錄，不得分。 無有質控數據失控處理程序和記錄，不得分。 制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。 無輸血相容性檢測報告單審核簽字，不得分。 輸血相容性檢測實驗方法不符合規(guī)程，不得分。1 審核輸血記錄單與取血單未進行核對，不得分。 無儲血設備冷鏈監(jiān)控記錄，不得分。2 無血液合理庫存管理（安全儲血量一般不少于3天常規(guī)醫(yī)療用血量），不得分。2 血液入庫記錄與實際入庫不相符，不得分。應將調查、溯源的結果上報貴州省臨床輸血質量控制和改進中心。 血液出庫記錄與實際出庫不相符，不得分。 血液庫存記錄與實際庫存不相符，不得分。 對醫(yī)務人員用血情況進行評估。 未開展科室用血統(tǒng)計比較，不得分。 未開展醫(yī)生申請用血分級管理，不得分。1 未建立醫(yī)生用血評估管理內容，不得分。 未開展單次發(fā)血控制管理，不得分。1 制訂年、月用血計劃。 未與供血單位簽署供血協(xié)議，不得分。 未實施網上預訂血液，不得分。 未開展上傳輸血相關數據，不得分。1 未統(tǒng)計上報自體輸血數據，不得分。 未實施血液管理信息化，不得分。18. 落實《醫(yī)療美容服務管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。（30分） 診療科目設置。符合衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務管理辦法》、《美容醫(yī)療機構、醫(yī)療美容科（室）基本標準》。在美容外科、美容牙科、美容皮膚科和美容中醫(yī)科4個科目中至少設2個科目。查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本，檢查一級、二級診療科目是否明確。一級科目明確，二級科目不明確，減2 分；少一個二級科目，減2分。4 執(zhí)業(yè)范圍。按照衛(wèi)生行政部門核準診療科目開展醫(yī)療美容服務。 查看門診及住院、治療登記本、手術登記本、醫(yī)療區(qū)域內宣傳資料、公示的醫(yī)療項目價目表等，檢查是否開展超診療科目范圍的相關工作。有超出診療項目規(guī)定范圍的，不得分。5 醫(yī)療美容服務實行主診醫(yī)師責任制。主診醫(yī)師具備衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務管理辦法》規(guī)定的條件，每診療科目至少有1名本專業(yè)具有主治醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格以上的主診醫(yī)師。查看主診醫(yī)師《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務證書》及接受相關培訓、工作經歷證明。檢查主診醫(yī)師是否具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，主診醫(yī)師配置的數量是否符合標準。 1名主診醫(yī)師不具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，減2分；每個診療科目未按要求配備醫(yī)師，減2分。8 嚴格執(zhí)行醫(yī)療美容項目分級管理，建立本科室醫(yī)療美容項目分級管理。 查看科室醫(yī)療美容項目分級管理制度、分級準入制度。無制度，不得分；有制度，不落實，不得分；落實不完善，減3分。4 一級綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展一級美容外科手術；二級綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展二級美容外科手術；三級整形外科醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展四級美容外科手術。 抽查5份住院病歷和手術登記本，查分級管理落實情況。發(fā)現1例越級手術，不得分。4 各診療科目要建立醫(yī)療美容技術操作規(guī)程。 查看醫(yī)療美容技術操作規(guī)程，抽查12名主診醫(yī)師，現場考核本專業(yè)疾病診療常規(guī)，手術設計等。未建立相關操作規(guī)程，不得分；操作規(guī)程不完善，減5分；醫(yī)師操作規(guī)程不規(guī)范，減5分。5 四、加強醫(yī)療技術臨床應用管理。（100分）19. 貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術準入管理制度，加強醫(yī)療技術和人員資格準入，建立手術分級管理制度，實施動態(tài)管理；加強對相關醫(yī)療技術的臨床應用管理。（100分） 醫(yī)療技術臨床應用管理。 建立本院醫(yī)療技術臨床應用管理相關制度，無制度，不得分；制度不健全，減3分。5 建立本院第一類醫(yī)療技術目錄并開展技術審核，有審核部門、審核會議記錄。未建立目錄，減5分；雖建立目錄，未完成審核，減5分。10 組織對本院已經開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。未進行清理、未建立本院技術管理檔案，不得分；檔案不健全，減5分。10 抽查部分臨床科室開展人體器官移植、變性手術、細胞治療、心血管介入、基因診斷、放射性粒子植入、四級婦科內鏡診療技術等第二、三類醫(yī)療技術臨床應用第三方技術審核的準備和申請工作。未進行技術審核申請擅自開展相關技術，不得分。10 加強手術管理。 未建立本院手術分級管理制度，未制定本機構手術分級目錄，不得分。10 對本院手術醫(yī)師進行手術準入管理。未建立本院手術醫(yī)師管理檔案，不得分。10 抽查2015年上半年的3個手術科室，每科室1名主治醫(yī)師、1名住院總醫(yī)師手術清單，對照醫(yī)療機構手術分級目錄和手術醫(yī)師管理檔。發(fā)現越級手術，每例減5分。15 建立醫(yī)療技術風險預警機制。建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。未制定預案，不得分；未進行醫(yī)療技術監(jiān)管，減5分；發(fā)現醫(yī)療技術損害事件未根據預案進行處置，減5分。10 心血管介入診療技術臨床應用管理。 根據貴州省衛(wèi)生計生委提供的準予開展心血管介入診療技術的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員名單。未經貴州