【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 門診病歷合格率%病人滿意度情況%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)核心制度落實(shí)情況臨床路徑入徑人數(shù)臨床路徑變異率%抗菌藥物使用率%一類切口抗菌藥物使用率%應(yīng)用抗菌藥物病人做細(xì)菌檢查率%其他情況：表12 手術(shù)科室手術(shù)安全質(zhì)量指標(biāo)月報(bào)表 科室： 年 月份一、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù) 平均住院日術(shù)前平均住院日平均住院費(fèi)用二、麻醉總例數(shù)麻醉復(fù)蘇麻醉非預(yù)期相關(guān)事件三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)1）.手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡2）.手術(shù)后傷口裂開(kāi)3）.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓4）.手術(shù)后出血或血腫5）.手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折6）.手術(shù)后生理與代謝紊亂7）.手術(shù)后呼吸衰竭8）.手術(shù)后敗血癥9）.手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭10）.手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂四、手術(shù)后感染例數(shù)（NNIS分級(jí)）手術(shù)部位感染率NNIS 0級(jí)NNIS 1級(jí)NNIS 2級(jí)NNIS 3級(jí)五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)手術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)六、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種： 表21質(zhì)量與安全小組自查情況表自查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容及依據(jù)如：運(yùn)行病歷質(zhì)量《山東省病歷書寫規(guī)范》醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、三級(jí)醫(yī)師、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）例如：患者姓名、住院號(hào)： 三級(jí)醫(yī)師 責(zé)任人： 存在問(wèn)題：病歷不及時(shí)完成、首頁(yè)漏項(xiàng)目、 醫(yī)囑用商品名、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 、輔助檢查不完善 ......原因分析改進(jìn)措施例如：《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 2012年1 月30 日質(zhì)控員簽字 科主任簽字 2012年1月30 日表22 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表科別： 病案號(hào)： 上級(jí)醫(yī)師：主治〇、副高〇、正高〇 住院醫(yī)師： 項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范　主訴2，不超過(guò)20個(gè)字,能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1　（體征）及持續(xù)時(shí)間,原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1　現(xiàn)病史8起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因1　、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)　缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1　，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述　（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述　“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確2既往史心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史,尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)　、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)　缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致1　個(gè)人史嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏?。夯橐?、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范　家族史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員　、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況　體格檢查5，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)　,且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)　、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)　輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1　診斷主次排列有序 無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2　缺醫(yī)師簽名2　3.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決　首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決　、體檢及輔助檢查歸納提煉,寫出病例特點(diǎn),要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查,未歸納提煉2　，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程,闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷。必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、分析討論不夠4　，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體2　上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄51.*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決　、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)1?。ㄔ\斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠,或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4　日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次　危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次　，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2/次?。恐苤辽僖淮危桓敝魅我陨厢t(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)*疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決　一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次　副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)3/次　日常病程記錄1體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等2/次?。ú∥ｋS時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次　對(duì)危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄3/次　，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次　未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次　，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次　6.*普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決　會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次　未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次　9*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決?。ń槿搿⑿卮?、骨穿等