【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 握適應(yīng)癥，增加造影的數(shù)量，對(duì)于多支病變建議冠脈搭橋術(shù)。葛斌主任：第二季度我科支架數(shù)量控制較好，要繼續(xù)保持，對(duì)于收治病人較少，原因是多方面的。下一步改進(jìn)措施：，以增加門診病人量，盡量增加收住院率。，支架數(shù)超過2個(gè)時(shí)，請(qǐng)心外科會(huì)診。 （四）有關(guān)病歷質(zhì)量：劉艷副主任醫(yī)師：首程的整改措施：，尤其是首次病程的書寫，注意病史精煉，查體突出陽性體征及與主要診斷相關(guān)查體，完善具體檢查項(xiàng)目。并進(jìn)行考核，切實(shí)注意提高病歷書寫能力。，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。，當(dāng)天打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，以減少簽字不及時(shí)發(fā)生，更為及時(shí)辦理出院，減少病歷歸檔延遲。，及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。葛斌主任：有關(guān)首頁整改措施：，注意重要檢查的結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充診斷。并進(jìn)行考核，切實(shí)注意提高各種文書書寫規(guī)范。，注意病程記錄、首頁填寫要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時(shí)發(fā)生。、提醒，盡量減少發(fā)生錯(cuò)誤。質(zhì)控員簽名： 2013 年 08 月 31 日組長(zhǎng)（科主任）簽名： 2013 年 08 月 31 日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄（醫(yī)療質(zhì)量管理小組）月中活動(dòng)記錄檢查日期20130815檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況，危急值報(bào)告制度落實(shí)情況自查本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作發(fā)現(xiàn)的問題三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)欠佳，抽查10份病歷，大部分病歷均未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師修改質(zhì)控；危急值報(bào)告制度存在問題：金士祥，住院號(hào)296618，主管醫(yī)師：靳鳳琳2013年8月8日 13:10 危急值處理記錄中未記錄接到危急值電話時(shí)間。李淑英，住院號(hào)296583，主管醫(yī)師：劉艷2013年8月16日 09:57 危急值有登記，病程記錄不及時(shí)。原因分析改進(jìn)措施1．三級(jí)醫(yī)師查房均可按要求查房，但病程記錄未體現(xiàn)原因：（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷質(zhì)控不及時(shí)。（2）對(duì)電子病歷的操作掌握欠佳，不會(huì)使用上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師質(zhì)控的操作。，原因：（1）危急值培訓(xùn)不到位，醫(yī)師對(duì)危急值記錄要求欠清楚。（2）醫(yī)院對(duì)危急值記錄的要求更加具體，要求醫(yī)師的記錄相應(yīng)改變。改進(jìn)措施：、病歷書寫的培訓(xùn)。，切實(shí)落實(shí)核心制度在病歷中的體現(xiàn)。，加強(qiáng)督導(dǎo)。，并督促其改正。改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)8月28日 抽查10分病歷危急值記錄均符合要求質(zhì)控員簽名： 2103 年8月 28日 組長(zhǎng)（科主任）簽名： 2103年8月28日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第1次）檢查日期20130815檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和《泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分表（科室用）》對(duì)運(yùn)行病歷、出院病歷實(shí)施質(zhì)控與評(píng)價(jià)。病歷質(zhì)量存在問題（包括患者住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）質(zhì)控評(píng)價(jià)要求： 對(duì)出院病歷質(zhì)控時(shí)，按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分表（科室用）》對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分，甲級(jí)病歷≥91分，乙級(jí)病歷76～90分，丙級(jí)病歷≤75分。 對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控時(shí)只記錄問題，不評(píng)分。存在問題及分析（包括出院病歷評(píng)分及等級(jí)匯總）：劉岱英，295695，主管醫(yī)師：趙曉輝首頁質(zhì)控護(hù)士未簽字宿樹菊，295963，主管醫(yī)師：劉鵬宿樹莉，295965，主管醫(yī)師：張斌李強(qiáng)，296898，主管醫(yī)師：張斌周松立，296224，主管醫(yī)師：張斌以上4份病歷問題是：首程均無上級(jí)醫(yī)師簽字原因分析改進(jìn)措施原因：1. 引起首程質(zhì)量缺陷主要原因是上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力、首頁填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增加。措施：，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。，當(dāng)天打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時(shí)發(fā)生，更及時(shí)辦理出院，減少病歷歸檔延遲。，及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià) 8月份下半月出院病歷32份，僅2份有首頁存在問題1份首程無上級(jí)醫(yī)師簽字質(zhì)控員簽名： 2013年8月31日 組長(zhǎng)（科主任）簽名： 2013年8月31日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄（醫(yī)療質(zhì)量管理小組）月中活動(dòng)記錄檢查日期20130828檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容臨床輸血，死亡病例討論落實(shí)情況自查本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作發(fā)現(xiàn)的問題本月輸血病例有1人，張召才，297296，主管醫(yī)師：趙曉輝執(zhí)行輸血醫(yī)囑者缺1名復(fù)核簽名，其余的均執(zhí)行良好：如輸血醫(yī)囑、時(shí)間、血液制品種類、數(shù)量、醫(yī)師簽名正確及時(shí)，執(zhí)行時(shí)間正確。 本月死亡病例1人，王書杰，283762，主管醫(yī)師：劉艷死亡病例討論1周內(nèi)完成，各項(xiàng)要求基本達(dá)到要求。原因分析改進(jìn)措施輸血管理的缺陷原因：（1）輸血質(zhì)控員對(duì)輸血患者的監(jiān)督不足。（2）輸血過程中部分環(huán)節(jié)不夠熟練：如血庫登陸系統(tǒng)中申請(qǐng)輸血的流程掌握欠佳，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)配合欠佳。改進(jìn)措施：?？剖抑贫ǜ鼮榫唧w的輸血流程，以方便查閱。改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)輸血病歷1份，無明顯缺陷。質(zhì)控員簽名： 2013年 09月04 日 組長(zhǎng)（科主任）簽名： 2013年 09月04 日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第2次）檢查日期20130828檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和《泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分表（科室用）》對(duì)運(yùn)行病歷、出院病歷實(shí)施質(zhì)控與評(píng)價(jià)。病歷質(zhì)量存在問題（包括患者住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）質(zhì)控評(píng)價(jià)要求： 對(duì)出院病歷質(zhì)控時(shí)，按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分表（科室用）》對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分，甲級(jí)病歷≥91分，乙級(jí)病歷76～90分，丙級(jí)病歷≤75分。 對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控時(shí)只記錄問題，不評(píng)分。存在問題及分析（包括出院病歷評(píng)分及等級(jí)匯總