【文章內(nèi)容簡介】 ，嚴(yán)格控制抗菌藥物的不合理使用，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療革改目標(biāo)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)規(guī)定，在藥事管理與藥物治療學(xué)委會下設(shè)立“抗菌藥物管理工作組”。二、組織架構(gòu)（一）藥事管理委員會下常設(shè)“抗菌藥物管理工作組”。（二）組成：由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染等部門負(fù)責(zé)人和具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格人員組成。（三）行政管理：醫(yī)務(wù)科（四）技術(shù)管理：藥劑科、檢驗(yàn)科、院感染管理部門三、職責(zé) (一)制定、審議抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件。（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，遏制細(xì)菌耐藥上升趨勢。（三）監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)測，定期分析評估。（四）針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。 (五)進(jìn)行抗菌藥物培訓(xùn)和宣傳工作。附件：圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物管理工作組（2012年）組織架構(gòu)組 長：鄧杰副組長：張玉坤成 員：尹顏新 冒東林 買海木 胡國慶 李建新 黃萍 謝 婧 黃志高 劉鳳珍 劉鳳琴 李開發(fā) 左伯軍 李曉敏 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度 為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物安全、規(guī)范、合理使用，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》特制訂本制度。一 、抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與以及根據(jù)資料對細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行定期分析、 評估，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。二、 抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應(yīng)目錄》的采購品種要進(jìn)行臨床評價(jià)，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，反饋意見。內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價(jià)結(jié)果，臨床用量等情況。 三、 不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價(jià)低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會調(diào)查評估，決定是否繼續(xù)使用。 四、 定期根據(jù)資料發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價(jià)評估，采取相應(yīng)措施。 五 、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量及違反分級管理原則使用抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示，以防止再次發(fā)生。 六、 醫(yī)院定期組織醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術(shù)人員對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評估。同時(shí)結(jié)合上級醫(yī)院先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗(yàn)，提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見，并在全院推廣實(shí)施。 七、 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識。 八 、利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。 （一）分級原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。（二）分級管理 1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 3．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物遴選和定期評估制度為規(guī)范我院抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度。一 、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)的抗菌藥物。二、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用 《 國家處方集》《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。三 、醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過 35 種；同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑2 種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過 5 個品規(guī)，注射劑型不得超過 8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過 3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過 4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5 個品規(guī)。 四 、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)向師市衛(wèi)生局備案。 五、醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向師市衛(wèi)生局提出申請，并詳細(xì)說明理由。 六、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議。 抗菌藥物管理工作組 2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理委員會審核，經(jīng)藥事管理委員會 2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理委員會可以提出清退或者更換意見。 清退或者更換獲得抗菌藥物管理組 1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理委員會備案。 清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。 七 、因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動臨時(shí)采購程序。 臨時(shí)采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序不得超過 5 次。如果超過 5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及超常預(yù)警機(jī)制一、 醫(yī)院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。二 、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過 24 小時(shí)。而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過 30%，住院抗菌藥物使用率不超過 60%，門診抗菌藥物使用率不超過 20%，急診抗菌藥物使用率不超過 40%。全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過 40DDD。三 、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息的搜素工作，定期傳達(dá)細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對接受限制使用級抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 50 ％；對接受特殊使用級抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 80 ％。 （一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30 ％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50 ％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 （四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75 ％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理。（一）使用量異常增長的抗菌藥物； （二）半年內(nèi)使用量(藥品金額及用藥強(qiáng)度)始終居于前列的抗菌藥物； （三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物； （四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； （五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。 五、醫(yī)院按規(guī)定加強(qiáng)對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核制度 為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科建設(shè)，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用，特制訂本制度。一 、學(xué)科的建設(shè)。醫(yī)院將按規(guī)定完善感染性疾病科的設(shè)置，配備相應(yīng)數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負(fù)責(zé)對醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。醫(yī)院按規(guī)定配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。醫(yī)院將按規(guī)定逐步建立臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)醫(yī)院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 二 、學(xué)科專業(yè)人才培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，定期選派相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師、參與抗菌藥物管理的藥師、臨床微生物技術(shù)人員參加各種形式的學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)。學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、國內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物知識理論、臨床實(shí)踐等。提高自身合理用藥知識水平和能力，并在平時(shí)的工作實(shí)踐中，向科室、向醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員采取講述、傳授等學(xué)習(xí)方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。三 、人員考核。對培養(yǎng)的醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術(shù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識考核內(nèi)容當(dāng)包括：各種相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治等。考核合格的，方給予相應(yīng)級別的抗菌藥物使用、調(diào)配及管理權(quán)限。不合格的，取消其相應(yīng)資格。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的精神，特制抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，加強(qiáng)抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師