【文章內(nèi)容簡介】 ，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用，完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)療革改目標。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》相關規(guī)定，在藥事管理與藥物治療學委會下設立“抗菌藥物管理工作組”。二、組織架構（一）藥事管理委員會下常設“抗菌藥物管理工作組”。（二）組成：由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責人和具有高級專業(yè)職務任職資格人員組成。（三）行政管理：醫(yī)務科（四）技術管理：藥劑科、檢驗科、院感染管理部門三、職責 (一)制定、審議抗菌藥物管理制度、供應目錄等文件。（二）加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，遏制細菌耐藥上升趨勢。（三）監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估。（四）針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效管理機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。 (五)進行抗菌藥物培訓和宣傳工作。附件：圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物管理工作組（2012年）組織架構組 長：鄧杰副組長：張玉坤成 員：尹顏新 冒東林 買海木 胡國慶 李建新 黃萍 謝 婧 黃志高 劉鳳珍 劉鳳琴 李開發(fā) 左伯軍 李曉敏 辦公室設在醫(yī)務科 圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作制度 為加強醫(yī)院抗菌藥物安全、規(guī)范、合理使用，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》特制訂本制度。一 、抗菌藥物管理工作組負責對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與以及根據(jù)資料對細菌耐藥情況進行定期分析、 評估，提出干預和改進措施。二、 抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨床應用評估表，反饋意見。內(nèi)容包括該藥物的不良反應監(jiān)測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。 三、 不良反應發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會調查評估，決定是否繼續(xù)使用。 四、 定期根據(jù)資料發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。 五 、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量及違反分級管理原則使用抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應在全院通報警示，以防止再次發(fā)生。 六、 醫(yī)院定期組織醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估。同時結合上級醫(yī)院先進的抗菌藥物臨床應用及管理經(jīng)驗，提出適合本院的抗菌藥物臨床應用持續(xù)改進意見，并在全院推廣實施。 七、 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。 八 、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 （一）分級原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理 1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 3．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物遴選和定期評估制度為規(guī)范我院抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度。一 、醫(yī)院抗菌藥物應當由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥藥劑科統(tǒng)一采購供應的抗菌藥物。二、 醫(yī)院應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用 《 國家處方集》《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。三 、醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過 35 種；同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類同的復方制劑2 種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過 5 個品規(guī)，注射劑型不得超過 8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過 3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過 4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5 個品規(guī)。 四 、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應向師市衛(wèi)生局備案。 五、醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應向師市衛(wèi)生局提出申請，并詳細說明理由。 六、 醫(yī)療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。 抗菌藥物管理工作組 2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理委員會審核，經(jīng)藥事管理委員會 2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理委員會可以提出清退或者更換意見。 清退或者更換獲得抗菌藥物管理組 1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理委員會備案。 清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內(nèi)不得進入本機構藥物采購供應目錄。 七 、因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物， 醫(yī)療機構可以啟動臨時采購程序。 臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。 醫(yī)院應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過 5 次。如果超過 5 次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及超常預警機制一、 醫(yī)院開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。二 、外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前 30 分鐘至 2 小時內(nèi)，清潔手術用藥時間不得超過 24 小時。而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素不超過 30%，住院抗菌藥物使用率不超過 60%，門診抗菌藥物使用率不超過 20%，急診抗菌藥物使用率不超過 40%。全院抗菌藥物使用強度不超過 40DDD。三 、開展細菌耐藥監(jiān)測信息的搜素工作，定期傳達細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受限制使用級抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于 50 ％；對接受特殊使用級抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于 80 ％。 （一）對主要目標細菌耐藥率超過 30 ％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。 （二）對主要目標細菌耐藥率超過 40％的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過 50 ％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。 （四）對主要目標細菌耐藥率超過 75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。 四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據(jù)不同情況作出處理。（一）使用量異常增長的抗菌藥物； （二）半年內(nèi)使用量(藥品金額及用藥強度)始終居于前列的抗菌藥物； （三）經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物； （四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； （五）頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。 五、醫(yī)院按規(guī)定加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用培訓和考核制度 為加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，充分發(fā)揮相關專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用，特制訂本制度。一 、學科的建設。醫(yī)院將按規(guī)定完善感染性疾病科的設置，配備相應數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負責對醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。醫(yī)院按規(guī)定配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。醫(yī)院將按規(guī)定逐步建立臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責醫(yī)院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。 二 、學科專業(yè)人才培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃，定期選派相關專業(yè)臨床醫(yī)師、參與抗菌藥物管理的藥師、臨床微生物技術人員參加各種形式的學習、進修、培訓。學習相關的法律法規(guī)、國內(nèi)外先進的抗菌藥物知識理論、臨床實踐等。提高自身合理用藥知識水平和能力，并在平時的工作實踐中，向科室、向醫(yī)院的專業(yè)技術人員采取講述、傳授等學習方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。三 、人員考核。對培養(yǎng)的醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核內(nèi)容當包括：各種相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應用及管理制度；細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應的防治等。考核合格的，方給予相應級別的抗菌藥物使用、調配及管理權限。不合格的，取消其相應資格。圖木舒克市人民醫(yī)院抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度為促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）及《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的精神，特制抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，加強抗菌藥物處方質量和抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師