【文章內(nèi)容簡介】 ，或是因?yàn)槠浞?wù)而獲得了精神收益（在非計(jì)額酬金制度下）；于是，在患者即消費(fèi)者方面就出現(xiàn)了過度消費(fèi)的傾向，而在醫(yī)生、醫(yī)院方面則存在著過度供給的動機(jī)。二、第三方付費(fèi)問題　　醫(yī)療服務(wù)通常由第三方付費(fèi)——政府或保險(xiǎn)公司。本文所討論的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，第三方顯然是指政府。由于第三方付費(fèi)的存在，使得患者使用醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)格很低，甚至為零，這樣就造成了病人對醫(yī)療服務(wù)的需求會大大超出自己支付時(shí)所需的資源。供需雙方在增加需求方面的動機(jī)是一致的，使得完全競爭的市場上的價(jià)格機(jī)制很難充分發(fā)揮有效調(diào)節(jié)資源分配的功能，比起一般的市場更容易出現(xiàn)市場失靈，從而導(dǎo)致過度使用醫(yī)療資源和不必要的浪費(fèi)。第三方付費(fèi)引起的市場失靈是引起醫(yī)療市場上諸多問題的關(guān)鍵原因之一。如果信息不對稱是引起醫(yī)療市場上諸多問題的根源所在的話，那么由第三方付費(fèi)直接導(dǎo)致的“合謀問題”，就是醫(yī)療市場上醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的直接原因。朱云杰、孫林巖、呂堅(jiān)的研究分析了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中相關(guān)主題之間存在的合謀問題。 朱云杰、孫林巖、呂堅(jiān)，《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)主體行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《陜西工學(xué)院學(xué)報(bào)》，2002年3月第一期。由于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行過程中面臨著嚴(yán)重的信息不對稱及制度缺陷，醫(yī)、保、患各個(gè)利益主體會出現(xiàn)各種合謀行為，可能使醫(yī)保基金入不敷出，最終難以維持。一方面，存在著醫(yī)患合謀，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，醫(yī)方有利用信息優(yōu)勢過度供給的動機(jī)，而患方由于醫(yī)療基金最終要支付部分醫(yī)療費(fèi)用，患者對價(jià)格的關(guān)心度下降。雙方的合謀而非制約關(guān)系導(dǎo)致了“供給過?！保瑳]有入保的參保職工家屬也會通過參保者加入到醫(yī)患合謀中去。另一方面，存在著醫(yī)藥合謀。醫(yī)方和藥方合謀算計(jì)患者及原公費(fèi)、勞保醫(yī)療體系是人所共知的事實(shí)。轉(zhuǎn)軌過程中國家財(cái)政困難，對醫(yī)院長期實(shí)行的“三結(jié)合”補(bǔ)貼政策（即財(cái)政撥款、服務(wù)收費(fèi)、藥品批零差價(jià)收入相結(jié)合），使得醫(yī)院有充分的動機(jī)和條件尋求利益補(bǔ)償。而藥品生產(chǎn)流通企業(yè)無序競爭，追求利潤的動機(jī)通過“高定價(jià)、高回扣、高讓利”的營銷方式與醫(yī)方尋求利益補(bǔ)償?shù)膭訖C(jī)相吻合，價(jià)格虛高的藥品乘藥方之手銷售出去。醫(yī)藥雙方都獲利，而將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者和政府。運(yùn)行中各種道德風(fēng)險(xiǎn)和合謀的綜合后果都將危及基金收支平衡。對付合謀行為的關(guān)鍵在于建立制約醫(yī)患雙方的付費(fèi)機(jī)制。以下我們通過圖形進(jìn)一步說明第三方付費(fèi)問題：其他消費(fèi)品醫(yī)療服務(wù)量Q1Q2　　 圖由于第三方付款的存在，消費(fèi)者的預(yù)算線從Y1 外移至Y2，消費(fèi)量由Q1擴(kuò)大到Q2 在傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度下（如圖１），實(shí)行第三方付款。每一個(gè)消費(fèi)者都能在預(yù)算約束下實(shí)現(xiàn)效用的最大化。如果預(yù)算是軟約束的，或者說第三方付款的存在使得消費(fèi)者的預(yù)算線可以外移（外移的幅度取決于制度的規(guī)定），消費(fèi)者就會選擇在新的預(yù)算線上實(shí)現(xiàn)效用最大化。這等于說，第三方付款制度會刺激消費(fèi)者過度的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)量。根據(jù)勞動部統(tǒng)計(jì)，1993年全國公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)總額為415億元，僅過兩年1995年全國公費(fèi)、。把它與1978年總支出27億元比。曾弦，《我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革分析》， 2001進(jìn)一步，我們可以表示補(bǔ)貼額的大小。在圖2中，如果完全由消費(fèi)者自己支付成本，則均衡點(diǎn)為E0,價(jià)格為P0,消費(fèi)量為Q0,由于第三方付款存在，消費(fèi)者需求曲線外移。均衡點(diǎn)為E1，價(jià)格為P1,消費(fèi)量為Q1,消費(fèi)者實(shí)際支付的價(jià)格為P2,補(bǔ)貼額度為（P1—P2）,此時(shí)需要的補(bǔ)貼為（P1—P2）(Q1—Q0)。在分析中，我們假定醫(yī)療服務(wù)是正常的商品，消費(fèi)的越多效用越大。但是在實(shí)際中，由于機(jī)會成本不同和個(gè)人的效用函數(shù)不同，在同一制度下并不是所有的人都會增加醫(yī)療消費(fèi)。這樣，這種制度就傾向于那些機(jī)會成本比較小的人群，一般來說，有利于低收入者或者老齡人口。 圖1和圖2 引自魯元春，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長基金論文，2003。圖2三、政府力量必須介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場醫(yī)療保險(xiǎn)市場市場失靈時(shí)常出現(xiàn)。綜合前文論述的醫(yī)療保險(xiǎn)市場的信息不對稱、供求雙方分析、逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)以及第三方付費(fèi)，可以得出，醫(yī)療保險(xiǎn)市場有其獨(dú)特的特殊性，使得完全競爭市場上的價(jià)格機(jī)制很難充分發(fā)揮有效調(diào)節(jié)資源配置的功能，比起一般的市場更容易發(fā)生市場失靈，從而導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的不合理配置。鑒于此，衛(wèi)生領(lǐng)域大多有政府干預(yù)，干預(yù)度也比較高。政府力量的介入是面對一個(gè)容易市場失靈的市場的必須選擇。醫(yī)療市場是公共物品，具有正外部性，應(yīng)該由政府提供。對于公共物品，不能單靠市場機(jī)制自身提供。在我國，包括計(jì)劃免疫、食品衛(wèi)生檢疫、公共環(huán)境衛(wèi)生、勞動衛(wèi)生保健和婦幼保健在內(nèi)的公共衛(wèi)生都屬于公共物品的范疇，都置于政府管轄職責(zé)之內(nèi)，以免費(fèi)或低費(fèi)的方式向社會公眾提供服務(wù)。而對于大部分醫(yī)療服務(wù)，具有非共用物品的特性，完全可以納入市場提供范圍。但由于醫(yī)療服務(wù)關(guān)系人們的生命和健康，因而受到政府和社會的關(guān)注，政府為了保障人們處于一個(gè)基本健康的水平，會把一部分醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種公共物品，由政府負(fù)責(zé)提供。出于公平性的考慮，政府必須實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃。政府對醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)還與政府旨在促進(jìn)收入平等的宏觀目標(biāo)有關(guān)。由于一個(gè)人的健康狀況直接影響其收入能力和生活質(zhì)量，如果完全由市場來決定醫(yī)療資源的配置，低收入人群在疾病的打擊下更容易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。 胡蘇云，《醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)中公共機(jī)制和市場機(jī)制的作用》，《人口與經(jīng)濟(jì)》，2000年第6期。政府對貧困群體的醫(yī)療救助，確?；踞t(yī)療服務(wù)的可獲得性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，間接的增加了低收入群體使用者的真正收入，有利于社會公平。 Ake Blomqvist，王樹盛、朱理京，《經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的健保融資：中國健保改革模擬》，載自徐滇慶主編《中國社會保障體制改革》， 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社1999年版，第623頁。因此，為了促進(jìn)收入分配的平等性，政府有必要實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃并向低收入人群提供基本醫(yī)療服務(wù)。第三部分 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀及政策建議城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制和費(fèi)用控制機(jī)制。前者是“源”，后者是“流”。一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。而改革的目標(biāo)是：低費(fèi)高效，引入競爭，醫(yī)費(fèi)分擔(dān)。所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以分成三個(gè)部分：第一，個(gè)人賬戶，這是由個(gè)人年工資的2%%組成。在社會統(tǒng)籌基金起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用可以用個(gè)人賬戶支付，也可以自付。由于統(tǒng)籌基金的起付線是用人單位年人均工資的10%左右12 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定，其付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，其付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人支付。，所以對大多數(shù)人來講，占其單位年人均10%2%%=%的醫(yī)療費(fèi)用要自己另掏腰包。但是由于個(gè)人賬戶中也包括個(gè)人工資的2%，%不過幾百塊錢，可以看作單位發(fā)的津貼。所以社會統(tǒng)籌基金起付線以下的部分實(shí)際上就是有免賠額的保險(xiǎn)中的免賠額。建立采取有免賠額的保險(xiǎn)的理由有三點(diǎn)：在許多小額索賠的情況下，采用有免賠額的保險(xiǎn)可以減少交易成本。為了幾十塊錢的門診費(fèi)而索賠，對多數(shù)人來說往往是得不償失，而且像這種發(fā)生頻率高且造成損失小的風(fēng)險(xiǎn)完全可以自留。如圖所示，一年中有少量或沒有醫(yī)療費(fèi)用的人所占的百分比比較高，而支付大筆醫(yī)療費(fèi)用的人所占的百分比較低。由于圖中A部分所占比例較大，如果在A部分有免賠額的話，將會使支付醫(yī)療費(fèi)用的整個(gè)保險(xiǎn)成本明顯下降。13 圖3引自魯元春，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長基金論文，2003。A人數(shù)百分比醫(yī)療費(fèi)用圖3如果免賠額比醫(yī)療費(fèi)用高，就會激勵(lì)消費(fèi)者尋找便宜的醫(yī)療服務(wù)。尤其是那些貪利者，由于其此時(shí)價(jià)格需求彈性較大，所以這在一定程度上有效制止了無效補(bǔ)貼的發(fā)生。第二、社會統(tǒng)籌基金。由于個(gè)人需要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，所以這通常被稱為共同保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)采取共同保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，同時(shí)仍能促使病人去尋找較便宜的醫(yī)療服務(wù)。價(jià)格下降，使更多的人在得了大病之后有條件享受必需的醫(yī)療服務(wù)。由于共付率的存在，由道德風(fēng)險(xiǎn)引起的過度消費(fèi)會受到限制。同時(shí)，治療大病的價(jià)格彈性相對較小，即使對社會弱勢群體來說，對起碼的救助服務(wù)也會有需求。但是從公平出發(fā)，共付率也需要按人群收入水平分別確定。同有免賠額的保險(xiǎn)一樣，因此而付出的交易成本也不會太大。14 圖4引自魯元春，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長基金論文，2003。醫(yī)療服務(wù)量價(jià)格P1P2D1D2Q1Q2Q3圖4假設(shè)某人一年中不患病的概率為50%，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金等于服務(wù)量Q2乘以價(jià)格P1 （乘以概率50%）。自我保險(xiǎn)的成本等于Q1P1（乘以概率50%）。共同保險(xiǎn)使價(jià)格從P1下降至P2。共同保險(xiǎn)成本為Q3P2（乘以概率50%）。由于共同保險(xiǎn)的保險(xiǎn)成本介于全保和自我保險(xiǎn)兩者之間，從而降低了保費(fèi)。第三、由于社會統(tǒng)籌基金只負(fù)責(zé)年人均工資的10%到最高4倍的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第三部分就屬于限額保險(xiǎn)。限額保險(xiǎn)把巨額開支轉(zhuǎn)嫁給遭受損失的病人，而不是在所有投保人之間分?jǐn)偂６祟惒∪丝梢圆捎蒙虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，再次進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁?？偟目磥?，如圖所示15 圖5引自魯元春，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長基金論文，2003。，醫(yī)改所建立的新制度結(jié)合了三種保險(xiǎn)形式，形成所謂的混合保險(xiǎn)。通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要特點(diǎn)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)新制度實(shí)行補(bǔ)貼與個(gè)人費(fèi)用掛鉤，有效制約無效補(bǔ)貼的現(xiàn)象，在這一點(diǎn)上說新制度是比較優(yōu)越的?？鄢ｋU(xiǎn)共同保險(xiǎn)共同保險(xiǎn)限額保險(xiǎn)人數(shù)百分比醫(yī)療費(fèi)用圖5所以我們認(rèn)為，1998年新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺后，通過建立個(gè)人賬戶和社會統(tǒng)籌基金的方式，已經(jīng)較好的解決了保險(xiǎn)基金籌集問題，至少是為這一改革目標(biāo)指明了可操作性的方向。因此，下文我們主要考慮費(fèi)用控制機(jī)制的改革（即供方控制）。二、費(fèi)用控制機(jī)制目前費(fèi)用控制機(jī)制有兩個(gè)問題：藥品價(jià)格過高成因(1) 客觀因素