【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 以后的衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度減緩，但是仍然表現(xiàn)為較高的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展是國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的一種反映。長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)療行業(yè)的增長(zhǎng)，要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和整個(gè)社會(huì)發(fā)11 / 134展同步，不能過多地爭(zhēng)奪社會(huì)經(jīng)濟(jì)其它部門增長(zhǎng)的資源，不能超過社會(huì)經(jīng)濟(jì)大體系的承擔(dān)能力；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給要適宜于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的增長(zhǎng)，適宜于增長(zhǎng)和變化了的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。12 / 134第四節(jié) 重要術(shù)語一、醫(yī)療與醫(yī)療行業(yè)醫(yī)療是針對(duì)健康保健提供的一種服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)泛指提供醫(yī)療保健服務(wù)的行業(yè)。二、醫(yī)藥分業(yè)醫(yī)和藥本身屬于兩個(gè)方面，常常結(jié)合在一起使用。這里的藥是指醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品，所以，這里的醫(yī)藥是醫(yī)療服務(wù)和藥品兩方面的內(nèi)容。醫(yī)藥分業(yè)，就是把醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售作為兩個(gè)領(lǐng)域，改變藥品銷售作為醫(yī)療服務(wù)收入一部分的狀況。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指提供各類醫(yī)療服務(wù)的各種類型的法人機(jī)構(gòu)。13 / 134第五節(jié) 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)突出問題一、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制和頻繁醫(yī)患糾紛并存我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)。他們主要是事業(yè)化運(yùn)營(yíng)為主的國(guó)有組織。由于國(guó)家預(yù)算投入不足，醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效的制度安排，醫(yī)護(hù)人員的名義收入的低度剛性化，醫(yī)院藥品收入實(shí)際成為彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的主要手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型現(xiàn)代化診療設(shè)備的競(jìng)爭(zhēng)性投資也成為彌補(bǔ)其收入不足的又一個(gè)手段。從而形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”的生存機(jī)制。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，政事合一的管理體制、扭曲的收入機(jī)制、不充分的競(jìng)爭(zhēng)壓力和日益增長(zhǎng)的龐大的醫(yī)療需求，使主要以準(zhǔn)入許可和評(píng)級(jí)為手段的質(zhì)量管制難以達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。過度的需求誘導(dǎo)和服務(wù)不足同時(shí)存在，導(dǎo)致大量嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量普遍不高。二、醫(yī)療資源分配不均，投資醫(yī)療業(yè)門檻高城鎮(zhèn)和農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境差異極大，醫(yī)療資源的分配極為不均衡；民間投資醫(yī)療的潛力和積極性很大，但由于稅制落后和政事不分，國(guó)家對(duì)民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入設(shè)立了很高門檻。14 / 134背景原因：在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)軌過程中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府職能的轉(zhuǎn)變和市場(chǎng)機(jī)制的形成都不到位。醫(yī)療保障部門缺乏競(jìng)爭(zhēng)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)很小、保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)院控制成本和提高服務(wù)質(zhì)量幾乎沒有任何監(jiān)督力量存在。醫(yī)院之間也沒有形成有效競(jìng)爭(zhēng)格局。而社會(huì)資本辦醫(yī)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格、職稱、社保定點(diǎn)、項(xiàng)目審批等限制和稅收安排等方面一直受到較多限制，發(fā)展緩慢。政府在醫(yī)療建設(shè)中忽視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的建造，直接導(dǎo)致現(xiàn)在城鄉(xiāng)的巨大差異。15 / 134第二章 國(guó)際醫(yī)療行業(yè)比較進(jìn)入 20 世紀(jì) 90 年代，我國(guó)不斷進(jìn)行醫(yī)療改革的探索，尋求能夠確保醫(yī)療的平等與質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療體系的醫(yī)療效率的醫(yī)療制度。從世界范圍看，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療制度非常接近（美國(guó)與其他國(guó)家差別較大），但都有不同程度問題，一直處于不斷的變革之中，努力尋求醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的市場(chǎng)機(jī)制與非市場(chǎng)機(jī)制的平衡點(diǎn)。16 / 134第一節(jié) 歐美國(guó)家醫(yī)療業(yè)改革一、美國(guó)美國(guó)政府一直強(qiáng)調(diào)私立醫(yī)院的發(fā)展，對(duì)公立的公益性醫(yī)院的重視不夠，這導(dǎo)致醫(yī)療總支出的增長(zhǎng)速度很快，甚至超過了 GDP 的增長(zhǎng)速度，而用于公共衛(wèi)生的支出只占總支出的 3%。在單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)化后，美國(guó)的基本醫(yī)療保障受到影響，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了追求利潤(rùn)，忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療需求得不到滿足的矛盾漸漸加深，政府為調(diào)解矛盾而逐步介入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，加大公益性醫(yī)院和基本醫(yī)療保障的資金注入。隨著情況的好轉(zhuǎn)，矛盾的緩和，政府漸漸退出管理，再次讓位于市場(chǎng)。因此，美國(guó)醫(yī)療制度變化經(jīng)歷了三個(gè)階段：完全市場(chǎng)機(jī)制作用——政府與第三方逐漸介入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)——重新強(qiáng)調(diào)加大市場(chǎng)機(jī)制的作用轉(zhuǎn)變。二、英國(guó)在英國(guó)，原有的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)體制均為國(guó)營(yíng)的醫(yī)療體制。其醫(yī)療衛(wèi)生與美國(guó)相反，政府提供了所有醫(yī)療福利。醫(yī)生屬于國(guó)家公務(wù)員，收入采取薪金制，沒有形成促使醫(yī)療效率提高的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制；通常醫(yī)生把自17 / 134己本可治療的病人過多地介紹到其他醫(yī)院。政府明顯感覺到了巨額醫(yī)療投入帶來的財(cái)政壓力。1994 年，英國(guó)實(shí)施醫(yī)療制度改革。把市場(chǎng)機(jī)制有效的運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域。轉(zhuǎn)變醫(yī)院的國(guó)有經(jīng)營(yíng)身份為獨(dú)立核算的公營(yíng)企業(yè)機(jī)構(gòu)。英國(guó)的醫(yī)療制度改革的目標(biāo)是逐漸擴(kuò)大市場(chǎng)機(jī)制的作用。三、美英醫(yī)療制度改革的啟示醫(yī)療衛(wèi)生既是服務(wù)業(yè)，又是政府提供的公共產(chǎn)品。由于患者和醫(yī)院之間存在信息的不對(duì)稱，醫(yī)療行業(yè)不能完全市場(chǎng)化。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，決定了不可能以市場(chǎng)機(jī)制解決全部問題。改革就是要探索如何將市場(chǎng)機(jī)制與非市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合起來。醫(yī)療服務(wù)的支付來源和方式，以及政府的角色轉(zhuǎn)換成為核心問題。醫(yī)生既是病人的專家顧問，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，雙重角色決定了要處理好醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)鏈中的重要位置。因此處理好醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)鏈條中形成的種種關(guān)系已成為改革關(guān)注的又一個(gè)重點(diǎn)。盡可能地利用市場(chǎng)機(jī)制以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。否則再好的醫(yī)療體制都會(huì)難以維持，不可能進(jìn)入良性循環(huán)。18 / 134第二節(jié) 亞洲工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療制度一、新加坡醫(yī)療體系模式新加坡醫(yī)療機(jī)構(gòu)分兩種，一種是個(gè)人出資興辦的營(yíng)利性綜合全科醫(yī)院，一種是政府、慈善機(jī)構(gòu)建立的非營(yíng)利性醫(yī)院，另外還有大量的私人醫(yī)生為居民服務(wù)。政府財(cái)政投入已經(jīng)建立起完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可以覆蓋 100％的居民。每個(gè)居民都有自己的醫(yī)療保險(xiǎn)賬號(hào)，政府、個(gè)人和企業(yè)三者共同交納保險(xiǎn)，居民可以用保險(xiǎn)金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者直接用于醫(yī)療消費(fèi)。新加坡規(guī)定嚴(yán)格的病人就診逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度，病人先到社區(qū)醫(yī)院就診，如果社區(qū)醫(yī)院沒有能力治療，再轉(zhuǎn)到大型的綜合醫(yī)院。這樣的規(guī)定，可以保證寶貴的醫(yī)療資源用于重要的環(huán)節(jié)，從而克服國(guó)內(nèi)某些大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看“小病”等醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題，避免了醫(yī)療支出的高昂。二、啟示對(duì)照英美兩國(guó)醫(yī)療改革路徑以及新加坡醫(yī)療體制，醫(yī)療可以成為產(chǎn)業(yè)，但不可以做成企業(yè)，因?yàn)樗姆?wù)對(duì)象是活生生的人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革不能走完全市場(chǎng)化19 / 134的道路，也不能完全照搬照抄企業(yè)改革的做法和模式。政府不能完全放任醫(yī)療產(chǎn)業(yè)自行市場(chǎng)化調(diào)節(jié)，也不能全部封閉不進(jìn)行市場(chǎng)化。20 / 134第三節(jié) 各國(guó)藥價(jià)政策比較藥品的價(jià)格管制是國(guó)家醫(yī)藥政策的主要內(nèi)容之一。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響都很大。就目前發(fā)達(dá)國(guó)家來說，價(jià)格管制的形式主要有定價(jià)管制、比較定價(jià)、參考定價(jià)、利潤(rùn)控制與強(qiáng)制削價(jià)。由于不同形式定價(jià)的自由度是不同的，反映了各國(guó)政府對(duì)藥品價(jià)格的不同管制強(qiáng)度。一、定價(jià)管制法國(guó)、瑞典、意大利和西班牙等國(guó)采用嚴(yán)厲的藥品價(jià)格管制政策，對(duì)新藥的定價(jià)以及上市藥品價(jià)格的上漲均采取嚴(yán)格的管制。由于采用嚴(yán)格的藥品價(jià)格管制政策，這些國(guó)家的藥品價(jià)格水平低于歐共體的平均價(jià)格，造成這些國(guó)家與鄰近國(guó)家對(duì)藥品成本補(bǔ)償水平的差異，刺激了藥品的進(jìn)口與再銷售，最終影響了藥品的供求關(guān)系和價(jià)格。另一方面藥品的低價(jià)格打擊了制藥公司從事研究開發(fā)的積極性、并由此影響了藥品出口。這些后果促使部分國(guó)家步改變藥品的定價(jià)體制，如西班牙轉(zhuǎn)向?qū)嵤┯?guó)模式的藥品利潤(rùn)控制，意大利轉(zhuǎn)變?yōu)楸容^定價(jià)法，瑞典則轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒖级▋r(jià)體系。21 / 134二、比較定價(jià)在愛爾蘭，制藥公司與政府簽訂的協(xié)議要求藥品價(jià)格與英國(guó)的藥品價(jià)格相聯(lián)系、最近愛爾蘭政府采用新的藥品比較定價(jià)法，用五個(gè)北歐國(guó)家的藥品價(jià)格加權(quán)平均來決定本國(guó)的藥品。1984 年以前葡萄牙規(guī)定藥品價(jià)格不得超過西班牙、意大利、法國(guó)等五個(gè)國(guó)家的平均價(jià)格，1984 年以后，規(guī)定藥品價(jià)格不得超過這五個(gè)國(guó)家中的最低者。因此在歐共體國(guó)家中葡萄牙的藥品價(jià)格水平是較低的。意大利新的藥品定價(jià)體系是與英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)和西班牙的平均價(jià)格水平相聯(lián)系的。三、參考定價(jià)參考定價(jià)體系是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為一組療效相同或相近的藥品設(shè)定一個(gè)參考價(jià)格。制藥公司可以自主決定藥品的上市價(jià)格及其漲跌。保險(xiǎn)公司只為病人支付每種藥品的參考價(jià)格，病人配藥時(shí)需要支付藥品實(shí)際價(jià)格高于參考價(jià)格的部分。實(shí)行參考定價(jià)的國(guó)家主要有德國(guó)、荷蘭、新西蘭和瑞典(1993 年以后)等。各國(guó)制定參考價(jià)格的方法是不同的，德國(guó)和荷蘭是以同組藥品的平均價(jià)格作為參考價(jià)格。新西蘭是以同組藥品的最低價(jià)格作為參考價(jià)格。22 / 134而瑞典則以同組藥品的最低價(jià)格加 10%作為其參考價(jià)格。新上市的創(chuàng)新藥品不屬于參考價(jià)體系。四、利潤(rùn)控制英國(guó)和西班牙是歐洲兩個(gè)控制制藥公司利潤(rùn)率的國(guó)家。西班牙采用藥品成本加成定價(jià)法的同時(shí)，進(jìn)一步限制制藥公司的利潤(rùn)率為 12%一 18%。英國(guó)則以利潤(rùn)控制代替藥品價(jià)格的管制，允許制藥公司自行制定藥品價(jià)格，只要求制藥公司銷售給國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的藥品利潤(rùn)率(投資回報(bào)率)保持在 17%一 2l%之間。五、強(qiáng)制削價(jià)發(fā)達(dá)國(guó)家也常采取全國(guó)強(qiáng)制削價(jià)的政策來控制藥品費(fèi)用，如法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)和日本。法國(guó)有一套與藥品消費(fèi)量相聯(lián)系的價(jià)格削減方案，當(dāng)價(jià)格昂貴的藥品在財(cái)務(wù)上威脅到藥品的全面補(bǔ)償時(shí)，藥品的預(yù)算價(jià)格就被削減，削減幅度在 30%.從價(jià)格管制政策的結(jié)果看，采取直接控制國(guó)家的藥品價(jià)格法比采取間接控制國(guó)家的藥品價(jià)格法藥品價(jià)格水平為低，如法國(guó)、葡萄牙、西班牙和意大利的藥品價(jià)格水平低于歐共體的平均水平，而荷蘭、英國(guó)、愛爾蘭和23 / 134德國(guó)的藥品價(jià)格水平相對(duì)較高?？傮w上歐共體國(guó)家藥品價(jià)格永平比采取市場(chǎng)定價(jià)的美國(guó)為低。24 / 134第三章 行業(yè)供給分析2022 年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)減少。全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù) 萬個(gè)，比上年減少 萬個(gè)。綜合醫(yī)院持續(xù)了減少趨勢(shì)，但中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院卻增加，一定程度反映出人們的就醫(yī)取向的改變。政府的醫(yī)療服務(wù)提供是本著非營(yíng)利性、廣覆蓋的原則。其他所有制醫(yī)院以營(yíng)利為目的提供差異化服務(wù)。25 / 134第一節(jié) 行業(yè)供給總規(guī)模 一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)略有下降2022 年末，全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù) 萬個(gè)，比上年減少 萬個(gè)。全國(guó)登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含村衛(wèi)生室) 萬個(gè)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類看，除中醫(yī)醫(yī)院和專科醫(yī)院總體數(shù)量略有上升外，其他機(jī)構(gòu)數(shù)量較 2022 年都有下降。在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中無論總體數(shù)量還是實(shí)力始終處于關(guān)鍵地位的綜合醫(yī)院總數(shù)略有下降。見表 中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院數(shù)量的上升主要原因是需求拉動(dòng)。綜合醫(yī)院雖然規(guī)模大，就診人數(shù)多，相應(yīng)資本金投入高，這很大程度限制民營(yíng)資本的進(jìn)入。同時(shí)由于病發(fā)率高的病種集中，人們對(duì)專科門診的需求增加，?？漆t(yī)院投入成本相對(duì)小，表現(xiàn)出?？漆t(yī)院數(shù)量近年持續(xù)上升。我國(guó)一直致力發(fā)展中醫(yī)門診和中醫(yī)藥的發(fā)展， 2022 年26 / 134非典令人們?cè)俅握J(rèn)識(shí)到中醫(yī)的重要性，拉動(dòng)對(duì)專門中醫(yī)醫(yī)院的需求。表 近年中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量變化1999機(jī)構(gòu)數(shù)2022機(jī)構(gòu)數(shù)2022機(jī)構(gòu)數(shù)2022機(jī)構(gòu)數(shù)2022機(jī)構(gòu)數(shù)醫(yī)院 16318 16197 17844 17764綜合醫(yī)院 10793 11872 11834 12716 12599中醫(yī)醫(yī)院 2449 2591 2617 2492 2518?？漆t(yī)院 1531 1543 1576 2237 2271衛(wèi)生院 48149 49777 48643 46014 45204街道衛(wèi)生院 510 548 553 1022 925鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 47749 49229 48090 44992 44279療養(yǎng)院 491 471 461 365 305門診部 189322 240934 248061 219907 204468婦幼保健院 3048 2598 3132 3067 3033專科疾病防治院 1781 1839 1783 1839 1749疾病預(yù)防控制中心 3616 3741 3813 3580 3584醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu) 374 405 397 298 284其他 8783 8827 8124 13124 1493227 / 134050000100000150000202200250000300000350000醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 總 數(shù)醫(yī) 院綜 合 醫(yī) 院衛(wèi) 生 院醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 總 數(shù) 330348 306038 291323醫(yī) 院 16197 17844 17764綜 合 醫(yī) 院 46014 12716 12599衛(wèi) 生 院 48643 46014 452042022 2022 2022圖 近年中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量變化趨勢(shì)二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位略有增長(zhǎng)2022 年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位 萬張。與上年比較，醫(yī)院床位增加 萬張，衛(wèi)生院床位增加 255 張。2022 年每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院床位 張。在床位規(guī)模上，總床位數(shù)增加。其中大型醫(yī)院和小型醫(yī)院增加，中型醫(yī)院減少。到 2022 年，800 張床位以上的醫(yī)院 180家，增長(zhǎng)最明顯的是小于 100 張以下床位的醫(yī)院，目前為 10544 家，其次是 200499 張床位的醫(yī)院，目前為2860 家。100199 張床位的醫(yī)院和 500799 張床位的醫(yī)院減少，目前分別為 3606 家和 654 家，其中 100199張床位醫(yī)院的部分減少明顯。28 / 134從不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度觀察，床位數(shù)量也較前一年略有增加。中醫(yī)醫(yī)院和專科疾病防治院的床位增加幅度最明顯。見表 29 / 134表 近年中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量變化床位總數(shù)20223177000202232022482022313611020223164022醫(yī)院 2166739 2188170 2221753 2269505