【文章內(nèi)容簡介】 分鐘）以上操作，產(chǎn)程無進(jìn)展或出現(xiàn)胎窘表現(xiàn)，及時(shí)剖宮產(chǎn)。 ⅱ第二產(chǎn)程 無頭盆不稱，于第二產(chǎn) 程期間出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)宮縮，給予縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會(huì)陰后 斜切開以胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn) 。若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 ⅲ第三產(chǎn)程 當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，可靜脈推注麥角新堿 或靜脈推注縮宮素 l0U，并同時(shí)給予縮宮素 1020U 靜脈滴注，使宮縮增強(qiáng)，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉。若產(chǎn)程長、破膜時(shí)間長，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染 （ 2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)其極性。給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶 100mg、 嗎啡 1015mg 肌注或地西泮 10mg 靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息 ,醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。 若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 七、胎心監(jiān)護(hù) 【培訓(xùn)目的】 胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)， 通過信號(hào)描記瞬間的胎心變化所形成的監(jiān)護(hù)圖形的曲線，可以了解胎動(dòng)時(shí)、宮縮時(shí)胎心的反應(yīng)，以評(píng)估宮內(nèi)胎兒有無缺氧。 【適應(yīng)癥】 無應(yīng)激試驗(yàn)（ NST 指征：高危妊娠：尤其是妊高征、過期妊娠、糖尿病、心臟病、先 兆早產(chǎn)、羊水過多、羊水過少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、高齡初產(chǎn)、多胎妊娠、既往死胎死產(chǎn)史等；自覺胎動(dòng)異常；胎盤功能不良； CST 前的常規(guī)檢查。 縮宮素激惹試驗(yàn)（ OCT） /宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（ CST）指征：凡是可能有胎盤機(jī)能低下者（如高危妊娠、胎兒宮內(nèi)生長受限）等， NST 無反應(yīng)型。 【禁忌癥】 前置胎盤或不明原因的產(chǎn)前出血者，既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮，多胎妊娠，羊水過多或過少，先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥，懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者 【準(zhǔn)備物品】 胎心監(jiān)護(hù)儀 【操作要點(diǎn)】 無應(yīng)激試驗(yàn)（ NST） 方法：半臥位， 兩探頭分別放置于胎心音區(qū)和宮底下 3 指處，連續(xù)記錄 20′為一單位，如 20 分鐘內(nèi)無胎動(dòng)，再延長 20 分鐘監(jiān)護(hù)或催醒胎兒。 縮宮素激惹試驗(yàn)（ OCT） /宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（ CST） 方法：靜滴縮宮素（催產(chǎn)素 加入 5%GS500 毫升內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，初始滴速 58 滴 /分，以后逐漸調(diào)整宮縮至每 10 分鐘 3 次宮縮，每次宮縮持續(xù) 4060 秒，中等強(qiáng)度，滴速不再增加，宮縮滿意后連續(xù)監(jiān)護(hù) 30 分鐘以上），乳頭刺激法（單側(cè) 15min） 【注意事項(xiàng)】 （ 1）胎心率基線：每分心搏數(shù) amp。胎心率 變異 ⅰ正常 120～ 160 次 /分；胎心率持續(xù) 10 分鐘以上都＜ 120 次 /分或＞ 160 次 /分，表明胎心率為心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速。 ⅱ胎心率變異：胎心率有小的周期性波動(dòng)，包括胎心率的擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率。擺動(dòng)幅度正常為 10～25 次 /分，擺動(dòng)頻率 6 次 /分。 2. 臨床意義： （ 1）基線平坦（ 05 次 /分，基線 0 型）：處于深睡眠、服用鎮(zhèn)靜藥物、胎兒基本情況不佳、無腦兒、胎兒儲(chǔ)備能力喪失； （ 2）基線擺動(dòng)（ 510 次 /分，基線 I 型； 1025 次 /分基線 II 型；大于 25 次 /分，基線 III 型； 0 型和 III 型說明胎兒缺氧）：胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是健康的表現(xiàn)。 （ 3）胎心率一過性變化：判斷安危重要指標(biāo) ⅰ加速：宮縮時(shí)基線暫時(shí)增加 15bp 以上，持續(xù) 15s；意義：胎兒良好，軀干或臍靜脈暫時(shí)受壓，持續(xù)受壓可發(fā)展為減速。 ⅱ減速：宮縮時(shí)暫時(shí)性心率減少少大于 50%的宮縮符合即可診斷。 *早期減速（ ED）：胎心率基線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，胎心率基線波谷與宮縮曲線波峰一致，下降幅度 50 次 /分，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快 15s。意義：多發(fā)生在第 一產(chǎn)程后期，為宮縮 時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧改變。 *變異減速 (VD)：胎心率變化與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度 70 次 /分，持續(xù)長短不一，恢復(fù)迅速。意義：宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走。 *晚期減速（ LD）：胎心曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰時(shí)差大多在 30 秒～ 60 秒；下降幅度 50 次 /分；胎心率恢復(fù)（ 30 秒～ 60 秒 )。意義：胎盤功能不良，胎兒缺氧。 3. 儲(chǔ)備能力預(yù)測(cè) （ 1）無應(yīng)激試驗(yàn)（ NST）：指在沒有宮縮及其他外界負(fù)荷刺激情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率與宮縮圖的觀察記錄，了解儲(chǔ)備能力。 指征： 高危妊娠：尤其是妊高征、過期妊娠、糖尿病、心臟病、先兆早產(chǎn)、羊水過多、羊水過少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、高齡初產(chǎn)、多胎妊娠、既往死胎死產(chǎn)史等；自覺胎動(dòng)異常；胎盤功能不良； CST 前的常規(guī)檢查。 方法：半臥位，兩探頭分別放置于胎心音區(qū)和宮底下 3 指處，連續(xù)記錄 20 分鐘為一單位， 如 20 分鐘內(nèi)無胎動(dòng)，再延長 20 分鐘監(jiān)護(hù)或催醒胎兒。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：反應(yīng)型 無反應(yīng)型 可疑型 反應(yīng)型： 20 分鐘內(nèi)至少有 3 次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)。胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度 15 次 /分，持續(xù)時(shí)間 15 秒。無反應(yīng)型：監(jiān)護(hù) 2040 分鐘無胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速。需排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未使用鎮(zhèn)靜、降壓藥物者，一般情況下很少超過 60 分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。 （ 2）縮宮素激惹試驗(yàn)（ OCT） /宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（ CST）：誘發(fā)宮縮監(jiān)測(cè)胎心率 4 指征：凡是可能有胎盤機(jī)能低下者（如高危妊娠、胎兒宮內(nèi)生長受限）等， NST 無反應(yīng)型。 禁忌證：前置胎盤或不明原因的產(chǎn)前出血者，既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮，多胎妊娠，羊水過多或過少，先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥，懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者 方法：靜滴縮宮素（催產(chǎn)素 加入 5%GS500 毫升內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，初始滴速 58 滴 /分，以后逐漸調(diào)整宮縮至每 10 分鐘 3 次宮縮，每次宮縮持續(xù) 4060 秒，中等強(qiáng)度，滴速不再增加，宮縮滿意后連續(xù)監(jiān)護(hù) 30 分鐘以上），乳頭刺激法（單側(cè) 15min） 5 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 陽性：超過 50%宮縮有晚期減速，及時(shí)宮縮頻率小于 10 分鐘 3 次。意義：多提示胎盤功能減退，約 50%的胎兒出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)晚期減速或生后 5 分鐘低 Apgar 評(píng)分。 陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。意義：胎盤功能良好， 1 周內(nèi)無死亡危險(xiǎn)， 1 周后復(fù)查本試驗(yàn) 可疑陽性：有間隙的晚期減速或明顯的變異減速。 可疑的過度刺激：宮縮過強(qiáng)過頻，每 2 分鐘出現(xiàn) 1 90 秒，并每次宮縮胎心均 減速。 試驗(yàn)不滿意：宮縮 10min 小于 3 次，或產(chǎn)生不能解釋的結(jié)果 6 處理： *過強(qiáng)宮縮或胎心率減速，應(yīng)停止縮宮素，必要時(shí)給予宮縮抑制劑 *改善全身情況，即改變體位、吸氧等，如經(jīng)治療仍無改善，應(yīng)終止妊娠 *結(jié)合病史、胎兒生物物理評(píng)分、羊水量與性質(zhì)等進(jìn)行處理 *同時(shí) NST 無反應(yīng)型，胎心基線變異失者，胎兒預(yù)后極差，應(yīng)終止妊娠 *OCT 可疑，應(yīng) 24 小時(shí)內(nèi)重復(fù)，約 50%轉(zhuǎn)為陰性。 7 胎兒生物物理監(jiān)測(cè)： Manning 評(píng)分法 10～ 8 分無急慢性缺氧， 8～ 6 分可能有急或慢性缺氧， 6～ 4 分有急或慢性缺氧， 4～ 2 分有急性缺氧伴慢性缺氧， 0 分有急慢性缺氧 項(xiàng)目 2 分 0 分 無應(yīng)激試驗(yàn) 2039。 2 次胎動(dòng)伴胎心加速 15 次 /分，持續(xù) 15s 2 次胎動(dòng)，胎心加速 15 次 /分，持續(xù) 15s 胎兒呼吸運(yùn)動(dòng) 3039。 1 次，持續(xù) 30s 無，或持續(xù) 30s 胎動(dòng) 3039。 3 次軀干和肢體活動(dòng) 3 次軀干和肢體活動(dòng) 肌張力 1 次軀干和肢體伸展復(fù)曲，手指彈開合攏 無活動(dòng)，肢體完全伸展，伸展緩慢部分復(fù)屈 羊水量 羊水暗區(qū)垂直直徑 2cm 羊水暗區(qū)垂直直徑 2cm 八、基礎(chǔ)體溫測(cè)定 【培訓(xùn)目的】 掌握如何檢測(cè)基礎(chǔ)體溫，便于在描記月經(jīng)周期。 【適應(yīng)癥】 適用于育齡婦女。 【禁忌癥】 無。 【準(zhǔn)備物品】 備甩好的體溫表一支于床邊，置備一支體溫表，掌握讀表方法，務(wù)求精確。每晚臨睡前將體溫表水銀柱甩至 35 度以下，放在醒來后伸手可及的地方。次日醒后立即舌下 5 分鐘測(cè)量，記錄在表格上。 【操作要點(diǎn)】 1. 每天清晨醒后，立即將體溫表放在舌下 5 分鐘后拿出來讀數(shù)，并 記錄在特制表格上。測(cè)量體溫前嚴(yán)禁起床，大小便、進(jìn)食、說話等。 縱軸坐標(biāo)表示體溫的度數(shù)，每一小格為 ℃。 橫軸坐標(biāo)表示日期和月經(jīng)周期日，每一小格為 1 天。連續(xù)記錄，連接成線，記錄特殊情況 2. 從月經(jīng)來潮的第 1 天開始，將每天所測(cè)量到的體 溫度數(shù)用小點(diǎn)畫在相應(yīng)的體溫記錄單的格子中，一直到下次月經(jīng)來潮的前 1 天為止，最后將各個(gè)小點(diǎn)用直線按順序連接起來，就成為 1 個(gè)月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫曲線。應(yīng)記錄有無影響基礎(chǔ)體溫的諸多因素，如：感冒、失眠、飲酒、 服藥、情緒等 【注意事項(xiàng)】 1. 基礎(chǔ)體溫 婦女經(jīng)過 6— 8 小時(shí)的睡眠以后，體溫尚未受到運(yùn)動(dòng)飲食或情緒變化影響時(shí)所測(cè)出的體溫，通常是人體一晝夜中的最低體溫 2. 原理 正常育齡婦女的基礎(chǔ)體溫與月經(jīng)周期一樣，呈周期性變化，這種體溫變化與排卵有關(guān)。女性月經(jīng)周期以月經(jīng)見紅第一天為周期的開始，以排卵日為分隔，分為排卵前的濾泡期，與排卵后的黃體期。濾泡期長短不一定，但黃體期固定約為 14 天上下兩天。排卵后次日，因卵巢形成黃體，分泌孕激素會(huì)使體溫上升 （ ）℃左右，而使體溫呈現(xiàn)高低兩相變化。高溫期約持續(xù) 1216 天（平均 14 天）。 3. 臨床應(yīng)用 （ 1）判斷是否排卵指導(dǎo)避孕 一般卵泡期基礎(chǔ)體溫為 ℃，黃體期上升 ℃以上，因而出現(xiàn)雙相表現(xiàn)，表示有排卵，若單相型無后期升高的體溫曲線，提示無排卵，其準(zhǔn)確率為 70%～ 80%。如果在 24 小時(shí)之內(nèi)，體溫增高了 ～ ℃，甚至更高，那么則表示處于排卵的狀態(tài)。另外，基礎(chǔ)體溫也大 略可以看出排出卵子的質(zhì)量優(yōu)劣程度。如果基礎(chǔ)體溫高溫期較長，可以持續(xù) 13～ 14 天，那么就表示卵子的質(zhì)量不錯(cuò)。 （ 2）診斷早孕和判斷孕早期安危 若無懷孕，黃體萎縮停止分泌黃體素，體溫下降，回到基 本線，月經(jīng)來潮。持續(xù)兩周以上較高的基20 日可確定為早孕。在孕早期 BBT 曲線漸漸下降，表示黃體功能不足或胎盤功能不良，有流產(chǎn)傾向。 （ 3）觀察黃體功能 排卵后 BBT 11 日。若 BBT 呈階梯形上升，曲線需 3 日后才 達(dá)高水平或 BBT 穩(wěn)定上升 11 日，可診斷為黃體功能不足。若黃體萎縮不全，則體溫呈斜 坡向下。若卵巢功能不良，沒有排卵也沒有黃體形成，體溫將持續(xù)低溫（升高小于 ℃） （ 4）提示其他病變 經(jīng)期 BBT 不降低，可 能有子宮內(nèi)膜異位癥或早期亞臨床流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位癥的病灶出血后會(huì)產(chǎn)生吸收熱。原發(fā)閉經(jīng)患者 BBT 呈雙相型時(shí)，應(yīng)考慮子宮性閉經(jīng)，如先天性無子宮或 生殖道結(jié)核使子宮內(nèi)膜破壞等。 （ 5）推算適宜的內(nèi)膜活檢時(shí)間 周期不規(guī)則的患者，要了解子宮內(nèi)膜有無分泌反應(yīng)和黃體的功能，應(yīng)在 BBT 上升后估計(jì)下次月經(jīng)來潮前 2～ 3 日作內(nèi)膜活檢。 （ 6）推測(cè)預(yù)產(chǎn)期 低溫期的最后一天即位排卵日，再加上 38 周（ 266 天），或此日的月份加 日數(shù)減 7 就為預(yù)產(chǎn)期。 4 不同情況基礎(chǔ)體溫曲線圖 有正常排卵的曲線圖 正 常月經(jīng)周期 28 天，基礎(chǔ)體溫曲線呈現(xiàn)標(biāo) 準(zhǔn)的高低溫兩相變化。從月經(jīng)開始 排卵日，低溫期 14 天；排卵后持續(xù)高溫 14 天，其中 第 14 天為排