入院記錄病程記錄模板及手術(shù)記錄匯總(編輯修改稿)
2025-08-21 14:50 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 10/L，粒細(xì)胞百分比％血紅蛋白濃度87g/L，血小板計(jì)數(shù)27410/L 初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿腫？ 診斷依據(jù)及鑒別診斷： 膽石癥和急性膽道感染： 急性膽囊炎 為發(fā)作性的右上腹絞痛，并放射至腰背部，伴發(fā)熱，體征是膽囊區(qū)壓痛，墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，B超檢查有助于診斷?；颊哂杏壹缂把糠派渫?，有惡心、嘔吐、發(fā)熱；Murphy征陽(yáng)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽B(tài)超或CT以進(jìn)一步明確?！ 〖毙砸认傺? 表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。血清淀粉酶大于500U（蘇氏）及B超或CT檢查可確診。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該考慮該病； 肝膿腫：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應(yīng)該考慮該病可能，可行肝臟B超進(jìn)一步明確?！ ≡\療計(jì)劃： 按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理； 暫予抗感染、制酸、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)支持等處理； 明日完善三大常規(guī)、糞OB、生化24項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗(yàn)，申請(qǐng)心電圖、胸片、B超（肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)）等檢查?！ ≠囒谫e 9999 篇二：各種病程記錄模板 姓名： 科別（病區(qū)）： 床號(hào)： 住院號(hào)： 下列內(nèi)容包括階段小結(jié)、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的標(biāo)準(zhǔn)格式，請(qǐng)參照進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 20XX0209 09:30 階段小結(jié) [某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于20XX0207 10:30[平診或急診]收入我院XXX科。已住院[XXX]天?！ ∪朐呵闆r：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果?！ ∪朐涸\斷： 診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程?！ ∧壳扒闆r：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、查體及重要輔助檢查。 目前診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名：[XXX] 20XX0210 09:30 交班記錄 [某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于20XX0207 10:30[平診或急診]收入我院XXX科。 入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果?！ ∪朐涸\斷： 診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)?！ ∧壳扒闆r：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、交班時(shí)查體及重要輔助檢查?！ ∧壳霸\斷： 交班注意事項(xiàng)： 交班醫(yī)師：[XXX] 20XX0210 10:00 接班記錄 [某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于20XX0207 10:30[平診或急診]收入我院XXX科?！ ∪朐呵闆r：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果?！ ∪朐涸\斷： 診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程。接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)?！ ∧壳扒闆r：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔助檢查?！ ∧壳霸\斷： 接班診療計(jì)劃： 接班醫(yī)師：[XXX] 20XX0210 09:30 轉(zhuǎn)出記錄 [某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于20XX0207 10:30[平診或急診]收入我院XXX科。今日轉(zhuǎn)往XXX科繼續(xù)治療?！ ∪朐呵闆r：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果?！ ∪朐涸\斷： 診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程，最后寫(xiě)“因XXXXXXX（轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診意見(jiàn)等）并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科獲準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)往XXX科進(jìn)一步治療?！鞭D(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)出時(shí)查體及重要輔助檢查?！ ∧壳霸\斷： 轉(zhuǎn)科目的： 注意事項(xiàng)： 轉(zhuǎn)出科：[XXX] 20XX0210 10:00 轉(zhuǎn)入記錄 [某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于20XX0207 10:30[平診或急診]收入我院XXX科。今日轉(zhuǎn)入我XXX科繼續(xù)治療。 入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的
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