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正文內(nèi)容

新首次病程記錄模板(編輯修改稿)

2025-08-18 10:03 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 痛苦;           擬行碎石治療; 中醫(yī)清熱利濕,予排石湯加減,處方如下: 金錢(qián)草30 g 雞內(nèi)金30 g 海金沙30 g 石偉15g 牛膝15 g 滑石15g 白芍15 g 益母草10 g 瞿麥10 g 生甘草6 g 梔子6 g 用法:日一劑 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服, 方中金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙、石偉、牛膝、 滑石均為通淋排石,瞿麥利尿,益母草活血化瘀。 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診療。 主治醫(yī)師: 孫華 2013128 8:00 夏遵華副主任醫(yī)師查房記錄                         患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適3小時(shí)”入院。既往訴有泌尿系結(jié)石病史多年。查體:腹平軟,肝脾肋下未及,腹部無(wú)壓痛及反跳痛,未捫及明顯包塊,左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛,右腎區(qū)無(wú)壓痛(+)叩擊痛(+)。 輔助檢查:CT:右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石﹙廣水中醫(yī)院2013128﹚?!            ∠淖袢A副主任醫(yī)師查看病人后指出: 一、診斷: 中醫(yī)診斷:石淋—濕熱下注 第3頁(yè)廣 水 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院病歷記錄姓名:張運(yùn)潮 住院號(hào):35907 西醫(yī)診斷:右側(cè)輸尿管結(jié)石;右腎結(jié)石。 二、診斷依據(jù): 中醫(yī)辨病辯證依據(jù):四診合參,結(jié)合病史,患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適2天”為主證入院,中醫(yī)病屬“石淋”范疇,多因腎氣虛弱,膀胱氣化不利,尿液受其煎熬,尿中雜質(zhì)結(jié)成沙石而成。證屬“濕熱下注”。
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