正文內(nèi)容

上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容與規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[詳](編輯修改稿)

2025-05-04 22:42 本頁(yè)面

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】后基本生命體征，主要陽(yáng)性體征及重要輔檢結(jié)果。目前生命體征及主要陽(yáng)性體征：這部分是客觀質(zhì)料，上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)如果有提及哪些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體征，一定要重點(diǎn)描述，這部分的特點(diǎn)是客觀、準(zhǔn)確、精煉。如果上級(jí)醫(yī)師和自己的查體有較大的差別一定要重復(fù)并重點(diǎn)突出地再次床旁體檢證實(shí)，結(jié)果一般以上級(jí)醫(yī)師為準(zhǔn)。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：一般把上面第2項(xiàng)和等第3項(xiàng)的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述，而上級(jí)醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部分，一般格式為：今日隨XXX主治醫(yī)師或（副）主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱病歷及各種輔助檢查結(jié)果，床旁查視病人后分析：老年男性、簡(jiǎn)要的主訴、病史、主要陽(yáng)性體征、陽(yáng)性輔檢結(jié)果，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔檢結(jié)果，目前A、 d主要診斷為：（1）、（2）、（3）、（4）、B、診斷依據(jù)：（1）年齡、性別、主訴；（2）病史中主要癥狀變化過(guò)程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）；（3）目前（本次）查體主要相關(guān)陽(yáng)性體征（可以有相關(guān)分析記載）；

點(diǎn)擊復(fù)制文檔內(nèi)容

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