社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理(編輯修改稿)
2025-08-16 05:04 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 3. 每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和如何提高質(zhì)量 疾病管理的策略 —— 疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置 疾病管理責(zé)任師的重要性 EROACTION項(xiàng)目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究： 8個(gè)國(guó)家 24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。 對(duì)象： 10， 000名冠心病和高危病人。 策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)， 以家庭為 對(duì)象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。 結(jié)果： 干預(yù) 對(duì)照 飽和脂肪酸 55%達(dá)標(biāo) 40% 戒煙 58% 47% 運(yùn)動(dòng) 54% 20% 疾病管理責(zé)任師的重要性 英國(guó)伯明翰 項(xiàng)目（ R J lWellhruts ） 伯明翰南部的 8個(gè)全科醫(yī)生診所 ， 441 例 血壓水平為控制在140/85mmHg 以 上 的高血壓患者。 用 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 的方法分為兩組 隨訪(fǎng) 1年。 策略 ： 疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理， 患者自己掌握降壓治療目標(biāo) , 有測(cè)量血壓的工具 ,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值 , 他們可以去請(qǐng)教 疾病管理責(zé)任師和 全科醫(yī)生 結(jié)果： 進(jìn)行血壓自我監(jiān)測(cè)的患者在 6 個(gè)月后血壓輕度降 低 , 并達(dá)到了顯著性差異 。 我國(guó)浙江： 6個(gè)月 服藥率 90%， 控制率 %，服藥率上升 %， 控制率上升 %。 戒煙 17/800， 戒酒 17/800 ，血壓控制率 60%以上，對(duì)照 30%。 什麼樣的人從事疾病管理責(zé)任師？ 美國(guó)： 90% 的疾病管理責(zé)任師是注冊(cè)護(hù)士 10% 是營(yíng)養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、 健康教育工作者 浙江： 來(lái)源 退休醫(yī)生、退休護(hù)士、大學(xué)畢業(yè)生 疾病管理責(zé)任師的職責(zé) ? 制定病人的保健計(jì)劃 ? 提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息 ? 對(duì)病人及家人提供干預(yù) ? 指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià) ? 與保健隊(duì)伍其他人員溝通， 必要時(shí)轉(zhuǎn)診 疾病管理者應(yīng)具備的技能 ? 疾病管理的知識(shí)和原則 ? 有關(guān)疾病的基本知識(shí) ? 對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn) ? 溝通能力 與全科醫(yī)生、病人家屬等 ? 計(jì)算機(jī)使用技能 臨床信息系統(tǒng) ? 對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力 疾病管理過(guò)程與步驟 病人的篩查 篩查方式 ? 健康檔案 社區(qū)建立居民檔案， 檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。 將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。 ? 體檢 體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人 ? 門(mén)診就診 常規(guī)門(mén)診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行 登記或輸機(jī)。 ? 其他途徑的機(jī)會(huì)篩查 如流行病調(diào)查等 目標(biāo)人群 ? 高血壓患者 一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 3千人 ? 冠心病患者 一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 500人 最有效率的措施是對(duì)高消費(fèi)的人群開(kāi)展早期預(yù)防和治療的措施。 人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比 人群 % 消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi) % 45% 60% 5% 50% 37% 3% 疾病管理的策略 確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群 病人分層 分層目的 ：確定隨訪(fǎng)的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度 分層原則： ? 確定病人個(gè)體危險(xiǎn) ? 確定病人自我保健意識(shí) ? 預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值 ? 一般分 35層 確定病人個(gè)體危險(xiǎn) 案例一 ? 王 ??， 男性， 40歲， 血膽固醇 6mmol/L(230mg/dL), 無(wú)糖尿病， 收縮壓 150mmHg， 不吸煙。 他的心血管病事件 10年風(fēng)險(xiǎn)是多少？ 低危 10%, 中危 10%20%， 高危 20%以上 舉例 ? 三層：血壓 140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者 ? 二層：沒(méi)有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓；血壓140/90mmHg ? 一層：所有其他的高血壓病 疾病管理的干預(yù)方式 常用的疾病管理干預(yù)方式 ————————————————————————— 干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果 ————————————————————————— 電話(huà)咨詢(xún) 中 中 高 郵寄文字材料 低 低 中 或上網(wǎng)閱讀 門(mén)診或家訪(fǎng) 高 高 —————————————————————————— 疾病管理電話(huà)干預(yù) 疾病管理很大程度上是用電話(huà)來(lái)完成的。 ? 首次電話(huà) 銷(xiāo)售技巧、確保基本人口學(xué)資料 ? 二次電話(huà) 主要獲取臨床信息 臨床資料收集 OLDCART O (onset): 什麼時(shí)候開(kāi)始發(fā)病的 L (Location) 什麼部位 D (Duration) 時(shí)間和間期 C (Character) 特征 A (Aggravating factor) 惡化因素 R (Relieving) 緩解因素 T (Treatment) 治療情況 ? 藥物 藥物名字 藥物依從性 劑量 服藥反應(yīng) 藥物相互作用 藥物濫用 保健用藥等 ? 完成問(wèn)題列表 ? 利用信息系統(tǒng) ? 評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作 電話(huà)干預(yù)的時(shí)間分配 介紹與問(wèn)候語(yǔ)
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