患者安全文化(編輯修改稿)
2024-08-15 02:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 相關(guān)的、非正常的意外事件時(shí)，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告n 2022年 9月將報(bào)告范圍由 “不良事件 ”調(diào)整為所有 “事件 (Event)” n 包括任何類型差錯(cuò)、錯(cuò)誤、意外、事故或偏差，不論是否導(dǎo)致傷害167。 進(jìn)一步營造非懲罰性報(bào)告文化167。 簡化報(bào)告程序 （ 接受電子郵件報(bào)告 ）167。 增加報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量 (含幾近錯(cuò)失 /near miss)167。 及時(shí)跟進(jìn)，提供反饋和建議促進(jìn)患者安全事件報(bào)告?zhèn)υu估n 不安全環(huán)境n 無傷害事件 (幾近錯(cuò)失 /遺漏 )n 傷害事件n 對患者造成暫時(shí)傷害，需要干預(yù)或治療n 對患者造成暫時(shí)傷害， 初期或長期住院n 永久性傷害n 死亡n 事件報(bào)告時(shí)無法評估傷害Adapted from National Coordinating Council for Medication Error Reduction and Prevention (NCCMERP)質(zhì)量與結(jié)果核心指標(biāo)n 病人滿意度n 風(fēng)險(xiǎn)n 不良事件 ,患病率和死亡率 , 病人跌倒 , 用藥錯(cuò)誤 , 院內(nèi)壓瘡 , 深靜脈血栓 , 肺栓塞 , 診療相關(guān)并發(fā)癥n 感染控制n 院內(nèi)感染發(fā)生率n 臨床資源管理n 住院天數(shù) ,費(fèi)用n 特定治療結(jié)果n 疼痛治療n 其他n 約束使用 , 隔離 , 血液 /血制品管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)n 關(guān)注系統(tǒng)而不是個(gè)人n 改進(jìn)關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié)n 注重預(yù)防性前瞻性管理n 運(yùn)用科學(xué)管理分析方法n 鼓勵(lì)全員參與質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)管理方法n 根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) n 基于事件報(bào)告 (Incident Reporting)n 回顧性 /反應(yīng)性 (Reactive)分析n 發(fā)生了什么事？預(yù)防發(fā)生類似事件n 失效模式效應(yīng)分析 (Failure Mode amp。 Effect Analysis, FMEA) n 系統(tǒng)性前瞻性 (Proactive)分析n 可能會發(fā)生什么事？預(yù)防失效發(fā)生RCA為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？目標(biāo)：? 發(fā)生了什么？? 為什么發(fā)生？? 如何預(yù)防再次發(fā)生
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