【文章內(nèi)容簡介】 行麻醉前談話。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險及防范措施等，讓患方閱后在麻醉知情同意書上簽字。 特殊檢查（治療）知情同意制度 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其授權(quán)委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、注意事項及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：有一定損傷或危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、各種穿刺、各種內(nèi)窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療等）。腫瘤手術(shù)如果需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷來決定手術(shù)方式的，手術(shù)前要向患方充分說明（包括冰凍病理診斷可能的誤差）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。臨床試驗性檢查和治療。需要使用血與血制品的，手術(shù)前應(yīng)向患方充分說明風(fēng)險和利弊，以及其它可選擇的辦法、費用，及其它對患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。輸血等知情同意書應(yīng)按規(guī)定簽署，并告知病人簽署知情同意書。五、在實際工作中，發(fā)生下列等情況（如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)）時，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。六、對新入院患者，經(jīng)治醫(yī)師必須在入院后即與患者或患方代表簽署知情選擇書、患者授權(quán)書。術(shù)前討論制度術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。 凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開展手術(shù)、有危險或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。 討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫術(shù)前討論申請單交科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。 術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和負(fù)責(zé)護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級手術(shù)及重點保健對象手術(shù)可請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項準(zhǔn)備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項及防范應(yīng)急預(yù)案。 經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病程記錄中。科室（（術(shù)前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。死 亡 病 例 討 論 制 度 一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，不得超過兩周。 二、死亡病例討論由科主任主持，討論結(jié)果要詳細(xì)記錄在專用本上，由科主任決定收錄于病案中的內(nèi)容。 三、討論內(nèi)容包括：患者死因、評估及診治搶救的過程、經(jīng)討論確認(rèn)在診治及搶救過程中存在明顯缺陷時，討論記錄應(yīng)上報辦公室，必要時進(jìn)行院死亡病例討論。 四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書寫 重危病人搶救制度一、病區(qū)危重病人搶救制度 l、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。 各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者法定代理人或重要家屬詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重性、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要代理人或家屬配合的方式等等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字?！安∥Ｍㄖ獣币皇饺?lián)，一聯(lián)交給患者代理人或直系親屬，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)處備案。 對重危病人要加強三級查房，住院醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進(jìn)行查房，在病情需要時，隨時查房。查房內(nèi)容主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。 要按要求及時寫好病程記錄，重危病人(報病危病例)每天要有病情記錄。要及時詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程(注明參加搶救的人員以及起止時間、方法效果等)。 對重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進(jìn)行床邊交接班。 當(dāng)疾病涉及—個以上科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診或進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務(wù)處要做好院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。 對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)處、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療措施。 醫(yī)技科室、后勤保障部門要為臨床第一線服務(wù)。滿足臨床搶救病人的需要。節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。二、門急診重危病人搶救制度(一)、急診搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫(yī)護人員必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真，分秒必爭。(二)、搶救工作事先要有充分準(zhǔn)備，做好各種搶救的預(yù)案，搶救時應(yīng)快速、準(zhǔn)確，爭取時機，千方百計，盡最大努力，進(jìn)行搶救。(三)、搶救危重病員應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。1．一般搶救由有關(guān)科室值班醫(yī)師和當(dāng)班護士負(fù)責(zé)。2．危重病員搶救應(yīng)由急診科主任(下班期間由值班醫(yī)師或科二線班人員)和急診科護士長組織搶救。3．遇有大批傷病員、嚴(yán)重復(fù)合傷等情況時由急救科具體組織有關(guān)醫(yī)師共同搶救，并上報醫(yī)務(wù)處。啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。4．對送到搶救室已經(jīng)呼吸和心跳停止的病人，除了向家屬或陪送人員交待病情以外心肺復(fù)蘇至少進(jìn)行30分鐘，如果無效須經(jīng)家屬或委托代理人同意（須有書面簽字），才能放棄搶救。5．對送到搶救室是無名氏或經(jīng)濟困難者，先做必要的處置，然后聯(lián)系家屬或有關(guān)部門，必要時報請醫(yī)務(wù)處、總值班。(四)、急診室護士應(yīng)提高警惕，做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病員應(yīng)立即通知護士長，同時立即通知值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈博、呼吸等。(五)、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，積極主動，聽從指揮，既有明確分工，又耍密切協(xié)作，避免忙亂，不得互相指責(zé)、埋怨。應(yīng)做到一科搶救，多科支援，一科主持，多科參加。 (六)、搶救工作中遇到有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。(七)、—切搶救工作和會診均要做好記錄，要求及時、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時間。(八)、按照要求可執(zhí)行的口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚、尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護土要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，并補開處方。 (九)、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓿、輸血空袋等用完后暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。 (十)、一切急救用品實行“四固定”制度(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修)，各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，值班護土要班班交接，并作記錄。用后歸放原處，清理補充。 (十一)、病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診室應(yīng)派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經(jīng)常巡視，對已住院的急癥病員定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。(十二)、對經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，費用不存在問題的病人，相關(guān)科室有空床應(yīng)優(yōu)先收治搶救室的病人；如在搶救室滯留超過48小時以上的上述病人，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)相關(guān)科室病人收治工作。 (十三)、檢查總結(jié)，應(yīng)由急診科主任（或主管醫(yī)師）或護士長于搶救后組織總結(jié)。內(nèi)容如下： 1．病員到院后處理是否及時?正確? 2．組織是否得力? 醫(yī)護配合如何? 3．搶救中有何經(jīng)驗教訓(xùn)? (十四)凡發(fā)生下列情況者，應(yīng)嚴(yán)肅處理： 1．搶救中不積極主動，不負(fù)責(zé)任，強調(diào)客觀而延誤搶救時機者。 2．搶救中互相推誘，借故拒絕救治，造成不良政治影響者。 3．聽到搶救召喚，而借故不到搶救現(xiàn)場，或召喚后久不到場，因而延誤搶救時機者。4．在搶救現(xiàn)場指責(zé)或埋怨，導(dǎo)致病員家屬告狀或引發(fā)糾紛者。麻醉前知情同意制度 為維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平,依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》和我院《患者知情同意制度》等法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求,結(jié)合我科實際情況,修訂本制度?；颊咧橥饧仁腔颊邔Σ∏閲?yán)重程度、診療手術(shù)、麻醉方案、麻醉風(fēng)險大小與益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。麻醉前麻醉科醫(yī)師必須向患者、近親屬或委托人交待為需要麻醉的手術(shù)患者或有創(chuàng)診療的患者施行麻醉是麻醉科醫(yī)師的職責(zé)、并說明麻醉的充分合理性和必要性，并就術(shù)前注意事項、麻醉方式、麻醉相關(guān)的有創(chuàng)操作和可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛的風(fēng)險與益處和其他可供選擇的方案，向患者、近親屬或委托人做詳細(xì)交待。有關(guān)風(fēng)險交待時,決不能回避可能發(fā)生或存在的（包括潛在的）危險性，爭取取得患者、近親屬或委托人的理解，同意擬采用的麻醉方法、相關(guān)操作與治療,并簽署麻醉知情同意書。《麻醉知情同意書》是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或委托人告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者、近親屬或委托人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、ID號、病案號、病區(qū)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測、麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者、近親屬或委托人簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期，并將麻醉知情同意書存放在病歷中。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)（有創(chuàng)診療或使用輸血、血液制品）的麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，而病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)教部值班室，或院總值班批準(zhǔn)。為保障患者安全所進(jìn)行的有痛苦的或有一定危險的有創(chuàng)操作（如控制性低血壓、人工低溫、中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管等），在術(shù)前也要向患者、近親屬或委托人做好解釋交待，說明診療項目的必要性、所存在的痛苦和危險性，體現(xiàn)在《麻醉知情同意書》中,可不單獨簽字，但不能回避可能會出現(xiàn)的危險情況，也不能不切實際的夸大其危險性。麻醉知情同意的告知地點包括患者床旁、麻醉科醫(yī)師辦公室或其他院內(nèi)場所。術(shù)中突發(fā)事件的告知可與手術(shù)科室醫(yī)師共同完成,告知次數(shù)和時間依據(jù)實際情況靈活確定。告知內(nèi)容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關(guān)告知內(nèi)容記錄在《麻醉記錄單》中.疑難病例討論制度一、出現(xiàn)疑難病例隨時進(jìn)行病例討論，由科主任主持。二、由科室主任確認(rèn)病例討論時間、參加人員，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)、外疑難病例討論。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須將病歷相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全、匯報病歷。四、從解決現(xiàn)存診療中的疑難問題入手進(jìn)行全程討論，討論后的一天內(nèi)，由主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任決定記入病歷中的部分。五、討論后的診療計劃由科主任、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。 六、全院的疑難病例討論由主治科室負(fù)責(zé)撰寫病歷摘要，科主任主持，參加醫(yī)師均應(yīng)發(fā)言。醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑一般在上午10：00時左右下達(dá)，有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實補記。轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑，重新下達(dá)醫(yī)囑。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時，護士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級醫(yī)師提出咨詢。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時間并口頭交待清楚，并在護士交班本上注明。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。醫(yī)囑要按時、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。護士錄入后及時查對。