【正文】 。第二十一條 醫(yī)療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應向設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。第二十三條 因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機構可以啟動臨時采購程序。 第二十四條 醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度。（二）限制使用級抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻尚l(wèi)生部另行制定。其他醫(yī)療機構醫(yī)師、藥師由設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核，經考核合格的，授予抗菌藥物處方權或者調劑資格。第二十九條 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。第三十一條 醫(yī)療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。第三十四條 外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30 分鐘至2 小時內，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。 第四章監(jiān)督管理第三十七條 縣級以上衛(wèi)生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。第四十條 衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構負責人任用考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情對醫(yī)療機構作出降級、降等、評價不合格處理。第四十四條 醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。第五章法律責任第四十八條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構管理條例》 第四十八條的規(guī)定，一責令限期改正，并處以5000 元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：（一）使用未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）違反《 藥品管理法》 第三十四條的規(guī)定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業(yè)購入抗菌藥物的；（三）違反《 藥品管理法》 第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調劑活動的；（四）違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。第六章附則第五十二條 本辦法所稱醫(yī)療機構是指按照《醫(yī)療機構管理條例》 批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、婦幼保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室（所）、急救中心（站）、?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆┮约白o理院（站）等機構。第五十條 藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》 有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經批準抗菌藥物的；（二）違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未調劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反《 藥品管理法》 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。第四十六條 醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。第四十二條 醫(yī)療機構應當組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據。第三十九條 省級以上衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。省級衛(wèi)生行政部門應當建立省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，對本轄區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。第二十八條 具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。第二十六條 二級以上醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。（三）特殊使用級抗菌藥物。（一）非限制使用級抗菌藥物。醫(yī)療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。第二十二條 醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。第十七條 醫(yī)療機構抗菌藥物應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。第十三條 二級以上醫(yī)院應當配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。第十條 二級以上醫(yī)院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員組成。第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。第三條 衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理。，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受放、化療③WBC109/L或中性粒細胞109/L。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。（二）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物。下列情況可直接使用二級及以上藥物。（二）具體使用方法一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。凡屬專科疾病，若專科醫(yī)生又不在，則由當班醫(yī)生應急給予認真檢查和處置，若病情復雜或危重時，應及時報告上級醫(yī)師。臨界病員因病情急需，首診科室應在先采取初步急救措施的基礎上，邀相關科室會診。臨界病例是指病情復雜、涉及多科的疑難、急危病員和嚴重復合傷患者。四、科主任查房（一）科主任行政管理性查房，每周1次。（五）查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房（一）查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。（三）主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。（四）節(jié)假日、雙休日經治醫(yī)師必須做巡視性查房（五）夜間值班，經治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患者病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。三級醫(yī)師查房制度 患者入院一周內必須完成三級醫(yī)師查房。值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病人住院時，應及時向院總值班和醫(yī)務科匯報，必要時應向分管業(yè)務院長匯報，由院總值班和醫(yī)務處組織搶救和診治，詳見“突發(fā)性災害事故應急處置制度”。值班醫(yī)師對新入院病人要逐一交班，各治療組醫(yī)師應有重點地將本組需交班病人情況記錄于交班本上，各治療組的危重、手術病人必須交班，記錄時應注明病人床號、姓名、診斷、病情和應當注意的問題，必要時應床旁口頭交、接班。值班時不準玩忽職守。護士長每周進行一次護理查房，主要是檢查護理質量，研究解決疑難問題。主治醫(yī)師查房負責解決所管轄的病員的診療問題；對新入院、重危、診斷不明、療效不佳的病員進行重點查房；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄，決定出、轉院問題。主治醫(yī)師查房內容應由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次，且必須有本人審簽?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房每周12次；主治醫(yī)師負責本治療組病員的具體診療工作，應每日查房1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，當藥物毒副反應較大或需密切觀察病人變化時，應有經治醫(yī)師陪同，并做好相應處理的準備。因搶救急危重病人需下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結束后，醫(yī)師應即核據實補記。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須將病歷相關資料準備齊全、匯報病歷。麻醉知情同意的告知地點包括患者床旁、麻醉科醫(yī)師辦公室或其他院內場所。內容包括患者姓名、性別、年齡、ID號、病案號、病區(qū)、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測、麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者、近親屬或委托人簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期，并將麻醉知情同意書存放在病歷中?；颊咧橥饧仁腔颊邔Σ∏閲乐爻潭?、診療手術、麻醉方案、麻醉風險大小與益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 2．搶救中互相推誘，借故拒絕救治，造成不良政治影響者。 (十一)、病員經搶救病情穩(wěn)定或需轉入病房或手術室治療者，急診室應派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經常巡視，對已住院的急癥病員定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。 (九)、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓿、輸血空袋等用完后暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。應做到一科搶救，多科支援，一科主持，多科參加。5．對送到搶救室是無名氏或經濟困難者，先做必要的處置，然后聯(lián)系家屬或有關部門，必要時報請醫(yī)務處、總值班。2．危重病員搶救應由急診科主任(下班期間由值班醫(yī)師或科二線班人員)和急診科護士長組織搶救。二、門急診重危病人搶救制度(一)、急診搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫(yī)護人員必須做到嚴肅認真，分秒必爭。主管科室為主，各相關科室、醫(yī)務處、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據病情變化，隨時調整治療措施。 對重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進行床邊交接班。查房內容主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。 各級醫(yī)師應當履行告知義務，向患者法定代理人或重要家屬詳細告知病情的嚴重性、預后、院方采取的搶救措施、需要代理人或家屬配合的方式等等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。死 亡 病 例 討 論 制 度 一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內進行，不得超過兩周。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。 術前討論要認真和縝密。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。六、對新入院患者，經治醫(yī)師必須在入院后即與患者或患方代表簽署知情選擇書、患者授權書。臨床試驗性檢查和治療。 特殊檢查（治療）知情同意制度 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者或其授權委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者或其授權委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。手術記錄應在手術后24小時內完成，必須有主刀醫(yī)師簽名；術后首次病程記錄必須在術后即時完成。在患者或其授權委托人充分了解病情、風險和預后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權委托人和主刀醫(yī)師共同簽署手術知情同意書。 附：手術醫(yī)生資格準入審批表醫(yī)院手術醫(yī)生資格準入審批表姓名年齡學歷職稱科室工作時間申請時間原準入資格專業(yè)擬申請準入資格專業(yè)等級等級申請理由：申請人：科室討論意見：科主任：專家小組審定意見：組長：管理委員會審核：主任：