【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)保基金計(jì)算的正確性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；疬`規(guī)的審計(jì)。審計(jì)功能：檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前設(shè)置的醫(yī)保目錄藥品自付比例的合規(guī)性。從甲類藥品存在自付比例不為0%、乙類藥品自付比例為100%、丙類藥品自付比例不為100%三個(gè)方面分析醫(yī)保目錄藥品自付比例的正確性。 藥品醫(yī)保自付比例變動(dòng)合規(guī)性審計(jì)方法 方法代碼GFAA/0002 方法名稱藥品醫(yī)保自付比例變動(dòng)合規(guī)性審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保“有效費(fèi)用”和醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額的正確性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；疬`規(guī)的審計(jì)。審計(jì)功能：通過審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品自付比例的變動(dòng)情況，重點(diǎn)分析藥品自付比例的非正常變動(dòng)，審查是否存在原先正確，在政策執(zhí)行過程中調(diào)整錯(cuò)誤；反之，原先錯(cuò)誤，之后調(diào)整正確。進(jìn)一步分析藥品自付比例的錯(cuò)誤對(duì)醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)?；鸬挠绊懀约皩?duì)醫(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。 醫(yī)?！跋抻盟帯笔褂煤弦?guī)性審計(jì)方法 方法代碼GFAA/0003 方法名稱醫(yī)?！跋抻盟帯笔褂煤弦?guī)性審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額的正確性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；疬`規(guī)的審計(jì)。審計(jì)功能：通過前后幾天同一病人、同疾病、同一藥品自付比例不一致的分析，進(jìn)一步查閱處方，審查“限用藥”的使用是否合規(guī)，是否存在醫(yī)生隨意開醫(yī)?！跋抻盟帯钡那闆r。 材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法 方法代碼GFAA/0004 方法名稱材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保基金違規(guī)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定的情況。審計(jì)功能：檢查納入醫(yī)保支付的材料收費(fèi)是否符合“適用項(xiàng)目”及“備注”欄的規(guī)定。 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法 方法代碼GFAA/0005 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超醫(yī)保限制規(guī)定的情況。審計(jì)功能：檢查納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是否符合醫(yī)保目錄中有關(guān)限用規(guī)定。 性別限制藥品使用合理性審計(jì)方法 方法代碼GFAA/0006 方法名稱性別限制藥品使用合理性審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保基金違規(guī)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查性別限制藥品使用的合理性。審計(jì)功能：根據(jù)處方和醫(yī)囑產(chǎn)生各藥品使用的病人性別比重，通過分析性別比重初步判斷藥品使用的性別限制，進(jìn)一步延審處方和醫(yī)囑查明是否存在“男藥”女用、“女藥”男用的情況，重點(diǎn)關(guān)注是否存在“借用”他人醫(yī)?？ㄋ⒖床〉那闆r。 醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)審計(jì)方法 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額核對(duì)審計(jì)方法 方法代碼GFAB/0001 方法名稱醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額核對(duì)審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算所需的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性。審計(jì)功能：通過審查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)）的核對(duì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計(jì)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計(jì)。通過比對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用總額與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算基金支付金額的醫(yī)療費(fèi)用，查找不相同的信息，進(jìn)一步分析原因以及對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核對(duì)審計(jì)方法 方法代碼GFAB/0002 方法名稱醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核對(duì)審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算所需的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性。審計(jì)功能：通過審查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)）的核對(duì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計(jì)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計(jì)。通過比對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算基金支付金額的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，查找出醫(yī)療費(fèi)用總額相等，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)不相同的信息，進(jìn)一步分析原因以及對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)方法 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計(jì)方法 方法代碼GFBA/0001 方法名稱醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，檢查是否存在違規(guī)收費(fèi)的問題。 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超限額審計(jì)方法 方法代碼GFBA/0002 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超限額審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，檢查是否存在超限額的收費(fèi)。分析物價(jià)部門規(guī)定的診療項(xiàng)目一日內(nèi)不能超過規(guī)定次數(shù)、金額，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在診療項(xiàng)目收費(fèi)超規(guī)定次數(shù)、金額的情況。 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能同時(shí)計(jì)收審計(jì)方法 方法代碼GFBA/0003 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能同時(shí)計(jì)收審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄中的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，從而發(fā)現(xiàn)不能同時(shí)計(jì)收的的收費(fèi)情況。 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)計(jì)入不計(jì)出審計(jì)方法 方法代碼GFBA/0004 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)計(jì)入不計(jì)出審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄中規(guī)定的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，從而發(fā)現(xiàn)違反“計(jì)入不計(jì)出”限制性規(guī)定的收費(fèi)情況。 醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)方法 方法代碼GFBA/0005 方法名稱醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)方法 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì) 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根