【文章內(nèi)容簡介】 道，應(yīng)引起高度重視。有部分尿道損傷完全是由于操作者技術(shù)不熟練造成的，熟練掌握膀胱鏡檢查技術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。膀胱尿道鏡檢查前應(yīng)詳細了解病情，操作輕柔勿施以暴力。遇有阻力時，可先行尿道擴張，亦可在直視下插入膀胱鏡。一旦發(fā)生尿道損傷，若能將導尿管放入膀胱，留置導尿2周左右可自愈，否則作恥骨上膀胱造瘺，引流尿液，同時應(yīng)用抗生素防治感染。尿道損傷一般不需手術(shù)修補。5．膀胱損傷 膀胱損傷不多見，膀胱容量明顯縮小及操作者經(jīng)驗不足是常見的原因。膀胱穿孔能及時發(fā)現(xiàn)者，只需留置導尿管引流膀胱即可。若膀胱穿孔后未及時發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)嚴重尿外滲者，需手術(shù)引流，同時修補膀胱裂孔。（二）軟性膀胱鏡檢查 軟性膀胱鏡亦是膀胱尿道鏡的一種類型。用于膀胱和尿道病變的觀察和治療。軟性膀胱鏡較硬性膀胱鏡有下列優(yōu)點：1． 管徑較細，對尿道損傷小，病人痛苦少；2． 病人可采用不同體位接受檢查，病人除采用截石位外，還可采用仰臥位、側(cè)臥位。3． 觀察范圍大，不存在膀胱尿道鏡檢查時的盲區(qū)。但軟性膀胱鏡有一些局限如清除血塊不滿意，不能行雙側(cè)輸尿管插管，軟性膀胱鏡價格高、壽命短等。 軟性膀胱鏡由光源、軟性鏡及附件組成。軟性膀胱鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證與硬性鏡基本相同，其操作方法也與硬性膀胱鏡基本相同。二 腎盂輸尿管鏡輸尿管腎盂鏡檢查是泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)上的重要發(fā)展，它改變了長期以來一直認為輸尿管部位難以進行直觀檢查及輸尿管疾患必需行開放手術(shù)治療的傳統(tǒng)概念。輸尿管鏡根據(jù)使用用途可分為診斷用和治療用兩種，根據(jù)制作材料可分為軟性和硬性兩種。（一）硬性輸尿管鏡由金屬制成，長度一般為41～46cm，管徑由9～。一般診斷可用較細的管徑，目鏡與物鏡在同一直線上，操作通道僅可通過較細的活檢鉗；治療用輸尿管鏡管徑較粗，目鏡與物鏡不在同一直線上，操作通道可通過取石鉗、套石籃、三爪鉗、氣壓彈道碎石探條等。最近又開發(fā)了長度為35cm的短輸尿管鏡，主要用于診斷和治療輸尿管中下段疾病。為了便于觀察，近來又開發(fā)了接目鏡部分可彎曲的硬性輸尿管鏡，其接目鏡部分在90186。范圍內(nèi)可上下左右彎曲。（二）軟性輸尿管鏡 、 Fr等型號，末端設(shè)計有操作手柄，通過旋轉(zhuǎn)手柄，可使鏡子的尖端向上、向下彎曲。目前主要用于特發(fā)性血尿或難以確定的上尿路腫瘤的診斷。由于鏡頭的可彎曲性，不僅可以觀察到腎盂，而且可以插入腎盞內(nèi)進行微細的觀察。[適應(yīng)證]1．用于診斷目的 (1) 靜脈尿路造影或逆行造影發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管充盈缺損，需明確病變性質(zhì)者。 (2) 影像學檢查正常，但尿細胞學有陽性發(fā)現(xiàn)，需明確病變部位者。 ( 3) 不明原因的輸尿管狹窄或梗阻。 ( 4) 不明原因的輸尿管口噴血，需明確出血的部位及原因者。 ( 5) 上尿路腫瘤局部切除才的隨訪觀察。2．用于治療目的(1) 上尿路結(jié)石，尤其是輸尿管中、下段結(jié)石。也可通過輸尿管腎鏡來完成尿路結(jié)石的碎石治療。體外沖擊波碎石后石街的治療。(2) 腎盂、輸尿管內(nèi)體積較小、分化較好的乳頭狀移行上皮細胞腫瘤可經(jīng)輸尿管腎鏡行活檢、電灼或電切。(3) 腎盂、輸尿管異物取出。 (4) 輸尿管狹窄擴張。(5) 上尿路出血電灼止血。[禁忌證]1．尿道急性炎癥期不宜作此檢查，以免感染擴散。2．病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻。若勉強進行檢查易導致檢查失敗及損傷。3．全身出血性疾病。4．前列腺增生影響輸尿管腎鏡進入。5．膀胱攣縮。[檢查前準備]1．熟悉病情：術(shù)者在操作前要詳細詢問病史，查體，重閱影像學檢查資料，明確檢查的目的和作用。尤其要仔細分析影像學檢查資料，以全面了解輸尿管的走行方向，屈曲和狹窄的部位。2．病人準備：術(shù)前全面檢查心、肝、肺、腎等功能情況，若有異常應(yīng)作相應(yīng)的處理。 行小便常規(guī)化驗，若白細胞增高，應(yīng)控制尿路感染。術(shù)前灌腸，給以鎮(zhèn)靜劑。向病人、家屬全面介紹操作目的、過程，可能出現(xiàn)的問題及處理方法等，爭取患者的密切配合，提高成功率。3．器械準備：檢查輸尿管腎鏡各部件是否齊全，功能狀況是否良好。尤其要檢查輸尿管腎鏡的視野清晰度情況。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。檢查配件是否齊全。備好各種型號的輸尿管擴張導管、活檢鉗等配件。其它如灌水裝置等亦應(yīng)在術(shù)前作好準備。[檢查方法]1．體位：一般采用膀胱截石位, 患者取截石體位，也可采用健側(cè)下肢抬高，患側(cè)下肢下垂的截石體位。這種體位使骨盆向患側(cè)傾斜,使輸尿管鏡進入輸尿管口的角度變?yōu)殁g角,使鏡體與輸尿管成為一條直線,可減少檢查時對輸尿管的損傷.2．麻醉：使用腰麻或硬膜外麻醉（個別病人亦可全麻）3．操作方法：進行硬性輸尿管鏡檢查時，先進行膀胱鏡檢查，直視下，向患側(cè)輸尿管口內(nèi)插入導絲，在導絲引導下逐漸插入輸尿管鏡。如遇輸尿管口過于細小，可事先采用氣囊擴張導管擴張輸尿管口后置鏡。輸尿管鏡置入時，一般應(yīng)用輸尿管液壓擴張泵，持續(xù)向鏡內(nèi)灌注，可保持視野清晰及管腔張開；插入輸尿管鏡時，應(yīng)沿導絲（亦稱安全導絲）小心逐漸上行；也可采用左右上下轉(zhuǎn)動輸尿管鏡的手法，在確定看清輸尿管管腔的前提下逐漸上行。如遇管腔彎曲或出血致視野不清或?qū)Ыz無法看清時，可適當加壓灌注少許生理鹽水以克服。如視野仍不理想，切忌不可盲目置鏡或使用暴力，必要時應(yīng)及時終止置鏡或采用其他診治手段，以免造成輸尿管穿孔或撕裂。手術(shù)完畢，為了防止粘膜水腫造成的引流不暢，需在拔出輸尿管鏡前，沿導絲置入輸尿管導管，并于術(shù)后及時攝尿路平片觀察引流管位置；引流管一般于術(shù)后3～5天拔除。如術(shù)中粘膜損傷較嚴重，亦可留置DoubleJ管，術(shù)后2～3月粘膜修復后再行拔除。術(shù)中如發(fā)生嚴重的輸尿管管腔穿孔或撕裂，應(yīng)毫不猶豫地改行開放手術(shù)，修補輸尿管裂口。[并發(fā)癥處理及預(yù)防] 輸尿管鏡手術(shù)合并癥的發(fā)生率因病人的情況、使用的輸尿管鏡、術(shù)者臨床經(jīng)驗等因素而存在較大差異。總的發(fā)生率在有經(jīng)驗和條件好的醫(yī)院約2%～8%左右。1．術(shù)中并發(fā)癥（1）輸尿管粘膜下?lián)p傷形成假道：常常發(fā)生在輸尿管口和輸尿管膀胱壁段、輸尿管扭曲成角的部位及結(jié)石嵌頓于輸尿管處。粘膜下?lián)p傷是一種輕微輸尿管損傷，如果能及時發(fā)現(xiàn)，將導絲或?qū)Ч艹榛兀⒃谳斈蚬茜R下放回到正確的輸尿管腔內(nèi)，對病人是無任何危害的。但如不注意，將會造成“導絲切割傷”，即術(shù)者在逆行插管時，未能及時發(fā)現(xiàn)導絲造成的粘膜下?lián)p傷，仍繼續(xù)沿導絲進行一系列擴張或逆行插上輸尿管鏡，輕微的損傷不斷擴大、切割，因而引起穿孔和撕裂。預(yù)防方法：1）逆行插管時，動作要輕巧，最好先行輸尿管逆行造影，然后再插上導管和導絲莨耍隨時體會自己手的感覺，一旦遇到阻力就應(yīng)停止，不要強行上插。2）遇到輸尿管口和輸尿管行程成角而逆行插管不成功時，不要勉強用膀胱鏡反復試插，應(yīng)改用輸尿管鏡直視下插管，在清楚地見到正確的輸尿管通道后再插上導絲。3）輸尿管鏡沿導絲上鏡時，要密切注意是否導絲造成粘膜下?lián)p傷，如發(fā)現(xiàn)導絲不在腔內(nèi)而在粘膜下，應(yīng)及時拔出，并將導絲放回正確的腔內(nèi)。（2）輸尿管穿孔：輸尿管鏡直視下取石術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔，除了上述粘膜下導絲切割傷未加注意而可能發(fā)生外，最常見的是在處理嵌頓的結(jié)石時，盲目地用取石鉗、套石網(wǎng)籃取石，造成輸尿管壁的損傷；或較長時間使用超聲波碎石器和不適當?shù)厥褂靡弘娝槭髟斐?。一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔征象，應(yīng)立即沿導絲放入單J導管或雙J導管作為內(nèi)支架管引流。倘若事前不能放入安全導絲，在出現(xiàn)穿孔后，也應(yīng)先用輸尿管鏡設(shè)法放入導絲，然后放置內(nèi)支架管引流。如若不能放入導絲而病人癥狀明顯，估計穿孔較大時，應(yīng)放導絲于穿孔部后立即行開放手術(shù)處理。如輸尿管穿孔是在取石后發(fā)現(xiàn)，則僅行經(jīng)皮腎造瘺就可以了。（3）輸尿管撕裂：輸尿管撕裂是輸尿管鏡取石術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥，可能發(fā)生在過大的結(jié)石用網(wǎng)籃套石而強行拉出時，或在發(fā)生穿孔后未加注意，再盲目上鏡取石而造成更嚴重的損傷。有時在輸尿管狹窄的病例中，強行輸尿管擴張或上輸尿管鏡致使輸尿管嚴輸尿管撕裂傷，在行輸尿管鏡取石術(shù)中，只要術(shù)者操作謹慎，手術(shù)器械齊備是可以2．術(shù)后并發(fā)癥（1）出血：輸尿管鏡取石術(shù)后，通常從支架管引流出淡紅色尿液，一般在1～3天后轉(zhuǎn)清。如結(jié)石合并息肉，取石后血尿可能會稍長一些。原則上不需要任何特殊的處理，不需要輸血。（2）輸尿管狹窄和閉塞：在纖細的輸尿管腔內(nèi)進行輸尿管鏡操作，輸尿管粘膜的擦傷不可避免。由于粘膜修復很快，不會留下任何痕跡。但如果損傷了輸尿管壁深層，術(shù)后瘢痕收縮，則容易引起輸尿管狹窄。發(fā)生部位常見在輸尿管膀胱壁段。另外需用超聲波碎石的較大的結(jié)石病例，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的可能性也較大。預(yù)防主要是在行輸尿管鏡操作時，要小心謹慎，避免過多損傷輸尿管粘膜。另外留置導管，特別要根據(jù)術(shù)中實際損傷的程度，選擇不同類型導管及決定導管留置時間，對預(yù)防術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄是非常重要的。（3）發(fā)熱：輸尿管取石術(shù)后引起發(fā)熱和泌尿系感染是不常見的，而且由于去除了阻塞輸尿管的因素(結(jié)石)并留置導管引流，本身對治療泌尿系感染十分有利，但是病人原有尿路感染史，在輸尿管鏡灌流作用下可引起返流性感染，造成術(shù)后發(fā)熱，感染加重。為預(yù)防輸尿管鏡造成的返流性感染，術(shù)中應(yīng)使用甘露醇，灌流液壓力不應(yīng)超過3．9kPa(40cmH20)。術(shù)后必需留置的引流管最好使用內(nèi)腔較粗的導管，以增強引流效果。三 經(jīng)皮腎鏡 經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)是應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)過擴張后形成的皮膚至腎集合系統(tǒng)通道，進入上泌尿道施行檢查、診斷和治療的—種技術(shù)，是泌尿外科領(lǐng)域很有價值的診治措施之一。[適應(yīng)證]1． 腎、輸尿管上端結(jié)石；2． 腎內(nèi)異物；3． 腎盂或腎盞內(nèi)占位鞋病變的診斷與鑒別診斷；4． 腎上皮腫瘤的檢查、活檢及電灼、切除等；5． 腎盂輸尿管交界狹窄的治療；6． 非返流性、慢性輸尿管擴張，采用經(jīng)皮腎鏡檢查了解上尿路解剖與功能，結(jié)合尿流動力學檢查確定治療措施。[禁忌證]1． 全身出血性疾患；2． 腎及腎周急性感染期。[檢查前準備] 經(jīng)皮腎鏡的檢查前準備與泌尿外科其它內(nèi)腔鏡檢查的檢查前準備相同。術(shù)者必須詳細全面地了解病情，明確檢查目的。病人的準備按腎手術(shù)進行，除術(shù)前檢查各重要臟器功能外，還需作泌尿道全面影像學檢查，有助于術(shù)者了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)，確定經(jīng)皮穿刺腎盞的徑路。術(shù)前檢查血型，備一定數(shù)量的全血。術(shù)前應(yīng)用抗生素，留置導尿管。器械準備重點檢查器械是否齊全，功能狀態(tài)是否良好。灌洗液可用生理鹽水。[檢查方法]1．體位：一般采用俯臥位或俯臥位患側(cè)墊高30186。的體位。2．麻醉：硬膜外麻或全麻。3．操作步驟：經(jīng)皮腎鏡檢查需經(jīng)過穿刺、擴張、插鏡三個步驟。（1）穿刺：準確地穿刺到腎下盞或中盞是經(jīng)皮腎盞操作的基礎(chǔ)。穿刺部位要求穿刺針通過腎實質(zhì)在腎側(cè)緣的后下方少血管區(qū)，避開較大的血管。一般選擇在十二肋下緣與腋后線交叉處。用尖刀將穿刺處皮膚切開1～1．Scm，用血管鉗探入內(nèi)撐開至腰背筋膜。穿刺針可用長20～25cm，18號有針蕊及外鞘的針，在B型超聲穿刺探頭引導下完成，這也是最容易準確無誤地穿刺到目的地的方法。若無超聲設(shè)備，可作大劑量靜脈造影或逆行腎盂造影，在X線熒光顯像引導下進行。腎積水較嚴重者，可用較細的穿刺針直接穿刺。穿刺成功后有尿液流出，立即插入導絲(直徑0．089～0．096cra，長100—145cm)。導絲插入深度宜超過針頭5～6cm。（2）擴張：經(jīng)穿刺針放入導絲后，拔除穿刺針，保留導絲。以導絲作引導，用較細的擴張器如5FTeflon擴張器進行擴張，逐漸增大擴張器號數(shù)進行擴張，Teflon擴張器宜擴至30F，保留鞘管即可檢查，金屬擴張器擴至24F后，取出擴張器,將腎鏡鏡鞘套于22F擴張器外放入腎內(nèi)，取出全部擴張器后即可檢查。擴張皮膚腎盂通道時應(yīng)在透視下進行，密切注意導絲的位置、形狀，防止導絲脫出、扭曲。（3）插放腎鏡：根據(jù)擴張方法不同，其插放方法略有差別。1) 用金屬擴張器時，先放入鏡鞘(如前述)，然后放入籽鏡觀察。也可將擴張器全部取出，保留導絲，將導絲由閉孔器通道引出，沿導絲將鏡鞘與閉孔器放入腎內(nèi)，拔除閉孔器：，安放腎鏡觀察。2) 用Teflon擴張器時保留了最后一根擴張器鞘管，將腎鏡沿鞘管放入后即可。 （4）腎鏡觀察：在腎鏡觀察前，應(yīng)調(diào)整好焦距。開始觀察時視野多呈紅色，模糊不清，應(yīng)注水沖洗，有時視野被小血塊遮擋，除去后方可看清。通過鏡體轉(zhuǎn)動及進退調(diào)節(jié)才能窺視腎盂全貌。但注意不要退至腎實質(zhì)或腎外。病變在鏡下表現(xiàn)同膀胱鏡及輸尿管腎鏡。根據(jù)病變情況采取相應(yīng)的診療措施。（5）取出腎鏡：觀察和治療結(jié)束后即可將腎鏡取出。如果近日內(nèi)尚需再次檢查，應(yīng)保留導絲，否則將導絲一道取出。沿腎鏡通道放置腎造瘺管，保留造瘺管一周左右。[術(shù)后處理] 1．按腎手術(shù)常規(guī)護理，注意保護造瘺管并保持其通暢。2．應(yīng)用抗生素防治感染。3．腸道功能恢復后鼓勵多飲水。 [合并癥及防治]1．血尿：是最常見的并發(fā)癥，一般在1～2天內(nèi)可停止。若有嚴重的血尿，則表示腎實質(zhì)內(nèi)有活動性出血，牽拉有氣囊的造瘺管后出血可停止。一旦出血過多，必要時可用氣囊擴張器壓迫止血。2．感染：一般不常見，若檢查前有尿路感染，則可造成感染擴散。術(shù)前有尿路感染者,在控制感染后再做檢查,術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。3．腹膜后血腫或尿囊腫：腹膜后血腫是腎內(nèi)血管損傷引起，若穿刺部位在腎下極背側(cè)則很少發(fā)生嚴重的腹膜后血腫。一旦發(fā)生應(yīng)嚴密觀察，多數(shù)可逐漸消失。若血腫呈進行性擴大，需手術(shù)探查。尿囊腫是因為造瘺管引流不暢導致,調(diào)整引流管位置后能自行消失。4．周圍器官損傷：主要是因穿刺不當所致。在B超探頭引導下穿刺可以避免發(fā)生此并發(fā)癥。5．水電解質(zhì)平衡失調(diào)：多發(fā)生于用蒸餾水高壓灌作時間過長者。用生理鹽水低壓灌注可防止發(fā)生水中毒，應(yīng)及時應(yīng)用利尿劑加速水分排出，并給以高滲鹽水治療。 第四節(jié) 腹腔鏡泌尿外科手術(shù)腹腔鏡最早應(yīng)用于診斷腹腔臟器疾病，80年代以來，由于自動氣腹裝置、高分辨率內(nèi)窺鏡電視顯像系統(tǒng)和各種腹腔鏡手術(shù)器械的開發(fā)，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，已由單純診斷，發(fā)展到可以治療腹腔、盆腔和后腹膜腔器官的疾病。由于泌尿系統(tǒng)器官和男性生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，因此應(yīng)用腹腔鏡進行泌尿外科手術(shù)的技術(shù)難度較大。目前，可以利用腹腔鏡進行腎切除、腎上腺切除、腎囊腫切除、精索靜脈結(jié)扎、盆腔或后腹膜淋巴結(jié)清掃、腹腔內(nèi)隱睪探查或切除，亦有進行膀胱全切尿流改道、前列腺切