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正文內(nèi)容

北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)泌尿外科分冊(cè)doc(編輯修改稿)

2024-08-14 17:17 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 道,應(yīng)引起高度重視。有部分尿道損傷完全是由于操作者技術(shù)不熟練造成的,熟練掌握膀胱鏡檢查技術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。膀胱尿道鏡檢查前應(yīng)詳細(xì)了解病情,操作輕柔勿施以暴力。遇有阻力時(shí),可先行尿道擴(kuò)張,亦可在直視下插入膀胱鏡。一旦發(fā)生尿道損傷,若能將導(dǎo)尿管放入膀胱,留置導(dǎo)尿2周左右可自愈,否則作恥骨上膀胱造瘺,引流尿液,同時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染。尿道損傷一般不需手術(shù)修補(bǔ)。5.膀胱損傷 膀胱損傷不多見,膀胱容量明顯縮小及操作者經(jīng)驗(yàn)不足是常見的原因。膀胱穿孔能及時(shí)發(fā)現(xiàn)者,只需留置導(dǎo)尿管引流膀胱即可。若膀胱穿孔后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)嚴(yán)重尿外滲者,需手術(shù)引流,同時(shí)修補(bǔ)膀胱裂孔。(二)軟性膀胱鏡檢查 軟性膀胱鏡亦是膀胱尿道鏡的一種類型。用于膀胱和尿道病變的觀察和治療。軟性膀胱鏡較硬性膀胱鏡有下列優(yōu)點(diǎn):1. 管徑較細(xì),對(duì)尿道損傷小,病人痛苦少;2. 病人可采用不同體位接受檢查,病人除采用截石位外,還可采用仰臥位、側(cè)臥位。3. 觀察范圍大,不存在膀胱尿道鏡檢查時(shí)的盲區(qū)。但軟性膀胱鏡有一些局限如清除血塊不滿意,不能行雙側(cè)輸尿管插管,軟性膀胱鏡價(jià)格高、壽命短等。 軟性膀胱鏡由光源、軟性鏡及附件組成。軟性膀胱鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證與硬性鏡基本相同,其操作方法也與硬性膀胱鏡基本相同。二 腎盂輸尿管鏡輸尿管腎盂鏡檢查是泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)上的重要發(fā)展,它改變了長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為輸尿管部位難以進(jìn)行直觀檢查及輸尿管疾患必需行開放手術(shù)治療的傳統(tǒng)概念。輸尿管鏡根據(jù)使用用途可分為診斷用和治療用兩種,根據(jù)制作材料可分為軟性和硬性兩種。(一)硬性輸尿管鏡由金屬制成,長(zhǎng)度一般為41~46cm,管徑由9~。一般診斷可用較細(xì)的管徑,目鏡與物鏡在同一直線上,操作通道僅可通過(guò)較細(xì)的活檢鉗;治療用輸尿管鏡管徑較粗,目鏡與物鏡不在同一直線上,操作通道可通過(guò)取石鉗、套石籃、三爪鉗、氣壓彈道碎石探條等。最近又開發(fā)了長(zhǎng)度為35cm的短輸尿管鏡,主要用于診斷和治療輸尿管中下段疾病。為了便于觀察,近來(lái)又開發(fā)了接目鏡部分可彎曲的硬性輸尿管鏡,其接目鏡部分在90186。范圍內(nèi)可上下左右彎曲。(二)軟性輸尿管鏡 、 Fr等型號(hào),末端設(shè)計(jì)有操作手柄,通過(guò)旋轉(zhuǎn)手柄,可使鏡子的尖端向上、向下彎曲。目前主要用于特發(fā)性血尿或難以確定的上尿路腫瘤的診斷。由于鏡頭的可彎曲性,不僅可以觀察到腎盂,而且可以插入腎盞內(nèi)進(jìn)行微細(xì)的觀察。[適應(yīng)證]1.用于診斷目的 (1) 靜脈尿路造影或逆行造影發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管充盈缺損,需明確病變性質(zhì)者。 (2) 影像學(xué)檢查正常,但尿細(xì)胞學(xué)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),需明確病變部位者。 ( 3) 不明原因的輸尿管狹窄或梗阻。 ( 4) 不明原因的輸尿管口噴血,需明確出血的部位及原因者。 ( 5) 上尿路腫瘤局部切除才的隨訪觀察。2.用于治療目的(1) 上尿路結(jié)石,尤其是輸尿管中、下段結(jié)石。也可通過(guò)輸尿管腎鏡來(lái)完成尿路結(jié)石的碎石治療。體外沖擊波碎石后石街的治療。(2) 腎盂、輸尿管內(nèi)體積較小、分化較好的乳頭狀移行上皮細(xì)胞腫瘤可經(jīng)輸尿管腎鏡行活檢、電灼或電切。(3) 腎盂、輸尿管異物取出。 (4) 輸尿管狹窄擴(kuò)張。(5) 上尿路出血電灼止血。[禁忌證]1.尿道急性炎癥期不宜作此檢查,以免感染擴(kuò)散。2.病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻。若勉強(qiáng)進(jìn)行檢查易導(dǎo)致檢查失敗及損傷。3.全身出血性疾病。4.前列腺增生影響輸尿管腎鏡進(jìn)入。5.膀胱攣縮。[檢查前準(zhǔn)備]1.熟悉病情:術(shù)者在操作前要詳細(xì)詢問(wèn)病史,查體,重閱影像學(xué)檢查資料,明確檢查的目的和作用。尤其要仔細(xì)分析影像學(xué)檢查資料,以全面了解輸尿管的走行方向,屈曲和狹窄的部位。2.病人準(zhǔn)備:術(shù)前全面檢查心、肝、肺、腎等功能情況,若有異常應(yīng)作相應(yīng)的處理。 行小便常規(guī)化驗(yàn),若白細(xì)胞增高,應(yīng)控制尿路感染。術(shù)前灌腸,給以鎮(zhèn)靜劑。向病人、家屬全面介紹操作目的、過(guò)程,可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方法等,爭(zhēng)取患者的密切配合,提高成功率。3.器械準(zhǔn)備:檢查輸尿管腎鏡各部件是否齊全,功能狀況是否良好。尤其要檢查輸尿管腎鏡的視野清晰度情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。檢查配件是否齊全。備好各種型號(hào)的輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管、活檢鉗等配件。其它如灌水裝置等亦應(yīng)在術(shù)前作好準(zhǔn)備。[檢查方法]1.體位:一般采用膀胱截石位, 患者取截石體位,也可采用健側(cè)下肢抬高,患側(cè)下肢下垂的截石體位。這種體位使骨盆向患側(cè)傾斜,使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口的角度變?yōu)殁g角,使鏡體與輸尿管成為一條直線,可減少檢查時(shí)對(duì)輸尿管的損傷.2.麻醉:使用腰麻或硬膜外麻醉(個(gè)別病人亦可全麻)3.操作方法:進(jìn)行硬性輸尿管鏡檢查時(shí),先進(jìn)行膀胱鏡檢查,直視下,向患側(cè)輸尿管口內(nèi)插入導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐漸插入輸尿管鏡。如遇輸尿管口過(guò)于細(xì)小,可事先采用氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管口后置鏡。輸尿管鏡置入時(shí),一般應(yīng)用輸尿管液壓擴(kuò)張泵,持續(xù)向鏡內(nèi)灌注,可保持視野清晰及管腔張開;插入輸尿管鏡時(shí),應(yīng)沿導(dǎo)絲(亦稱安全導(dǎo)絲)小心逐漸上行;也可采用左右上下轉(zhuǎn)動(dòng)輸尿管鏡的手法,在確定看清輸尿管管腔的前提下逐漸上行。如遇管腔彎曲或出血致視野不清或?qū)Ыz無(wú)法看清時(shí),可適當(dāng)加壓灌注少許生理鹽水以克服。如視野仍不理想,切忌不可盲目置鏡或使用暴力,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止置鏡或采用其他診治手段,以免造成輸尿管穿孔或撕裂。手術(shù)完畢,為了防止粘膜水腫造成的引流不暢,需在拔出輸尿管鏡前,沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)管,并于術(shù)后及時(shí)攝尿路平片觀察引流管位置;引流管一般于術(shù)后3~5天拔除。如術(shù)中粘膜損傷較嚴(yán)重,亦可留置DoubleJ管,術(shù)后2~3月粘膜修復(fù)后再行拔除。術(shù)中如發(fā)生嚴(yán)重的輸尿管管腔穿孔或撕裂,應(yīng)毫不猶豫地改行開放手術(shù),修補(bǔ)輸尿管裂口。[并發(fā)癥處理及預(yù)防] 輸尿管鏡手術(shù)合并癥的發(fā)生率因病人的情況、使用的輸尿管鏡、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)等因素而存在較大差異??偟陌l(fā)生率在有經(jīng)驗(yàn)和條件好的醫(yī)院約2%~8%左右。1.術(shù)中并發(fā)癥(1)輸尿管粘膜下?lián)p傷形成假道:常常發(fā)生在輸尿管口和輸尿管膀胱壁段、輸尿管扭曲成角的部位及結(jié)石嵌頓于輸尿管處。粘膜下?lián)p傷是一種輕微輸尿管損傷,如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn),將導(dǎo)絲或?qū)Ч艹榛?,并在輸尿管鏡下放回到正確的輸尿管腔內(nèi),對(duì)病人是無(wú)任何危害的。但如不注意,將會(huì)造成“導(dǎo)絲切割傷”,即術(shù)者在逆行插管時(shí),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲造成的粘膜下?lián)p傷,仍繼續(xù)沿導(dǎo)絲進(jìn)行一系列擴(kuò)張或逆行插上輸尿管鏡,輕微的損傷不斷擴(kuò)大、切割,因而引起穿孔和撕裂。預(yù)防方法:1)逆行插管時(shí),動(dòng)作要輕巧,最好先行輸尿管逆行造影,然后再插上導(dǎo)管和導(dǎo)絲莨耍隨時(shí)體會(huì)自己手的感覺,一旦遇到阻力就應(yīng)停止,不要強(qiáng)行上插。2)遇到輸尿管口和輸尿管行程成角而逆行插管不成功時(shí),不要勉強(qiáng)用膀胱鏡反復(fù)試插,應(yīng)改用輸尿管鏡直視下插管,在清楚地見到正確的輸尿管通道后再插上導(dǎo)絲。3)輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上鏡時(shí),要密切注意是否導(dǎo)絲造成粘膜下?lián)p傷,如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲不在腔內(nèi)而在粘膜下,應(yīng)及時(shí)拔出,并將導(dǎo)絲放回正確的腔內(nèi)。(2)輸尿管穿孔:輸尿管鏡直視下取石術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔,除了上述粘膜下導(dǎo)絲切割傷未加注意而可能發(fā)生外,最常見的是在處理嵌頓的結(jié)石時(shí),盲目地用取石鉗、套石網(wǎng)籃取石,造成輸尿管壁的損傷;或較長(zhǎng)時(shí)間使用超聲波碎石器和不適當(dāng)?shù)厥褂靡弘娝槭髟斐?。一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔征象,應(yīng)立即沿導(dǎo)絲放入單J導(dǎo)管或雙J導(dǎo)管作為內(nèi)支架管引流。倘若事前不能放入安全導(dǎo)絲,在出現(xiàn)穿孔后,也應(yīng)先用輸尿管鏡設(shè)法放入導(dǎo)絲,然后放置內(nèi)支架管引流。如若不能放入導(dǎo)絲而病人癥狀明顯,估計(jì)穿孔較大時(shí),應(yīng)放導(dǎo)絲于穿孔部后立即行開放手術(shù)處理。如輸尿管穿孔是在取石后發(fā)現(xiàn),則僅行經(jīng)皮腎造瘺就可以了。(3)輸尿管撕裂:輸尿管撕裂是輸尿管鏡取石術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可能發(fā)生在過(guò)大的結(jié)石用網(wǎng)籃套石而強(qiáng)行拉出時(shí),或在發(fā)生穿孔后未加注意,再盲目上鏡取石而造成更嚴(yán)重的損傷。有時(shí)在輸尿管狹窄的病例中,強(qiáng)行輸尿管擴(kuò)張或上輸尿管鏡致使輸尿管嚴(yán)輸尿管撕裂傷,在行輸尿管鏡取石術(shù)中,只要術(shù)者操作謹(jǐn)慎,手術(shù)器械齊備是可以2.術(shù)后并發(fā)癥(1)出血:輸尿管鏡取石術(shù)后,通常從支架管引流出淡紅色尿液,一般在1~3天后轉(zhuǎn)清。如結(jié)石合并息肉,取石后血尿可能會(huì)稍長(zhǎng)一些。原則上不需要任何特殊的處理,不需要輸血。(2)輸尿管狹窄和閉塞:在纖細(xì)的輸尿管腔內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡操作,輸尿管粘膜的擦傷不可避免。由于粘膜修復(fù)很快,不會(huì)留下任何痕跡。但如果損傷了輸尿管壁深層,術(shù)后瘢痕收縮,則容易引起輸尿管狹窄。發(fā)生部位常見在輸尿管膀胱壁段。另外需用超聲波碎石的較大的結(jié)石病例,術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的可能性也較大。預(yù)防主要是在行輸尿管鏡操作時(shí),要小心謹(jǐn)慎,避免過(guò)多損傷輸尿管粘膜。另外留置導(dǎo)管,特別要根據(jù)術(shù)中實(shí)際損傷的程度,選擇不同類型導(dǎo)管及決定導(dǎo)管留置時(shí)間,對(duì)預(yù)防術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄是非常重要的。(3)發(fā)熱:輸尿管取石術(shù)后引起發(fā)熱和泌尿系感染是不常見的,而且由于去除了阻塞輸尿管的因素(結(jié)石)并留置導(dǎo)管引流,本身對(duì)治療泌尿系感染十分有利,但是病人原有尿路感染史,在輸尿管鏡灌流作用下可引起返流性感染,造成術(shù)后發(fā)熱,感染加重。為預(yù)防輸尿管鏡造成的返流性感染,術(shù)中應(yīng)使用甘露醇,灌流液壓力不應(yīng)超過(guò)3.9kPa(40cmH20)。術(shù)后必需留置的引流管最好使用內(nèi)腔較粗的導(dǎo)管,以增強(qiáng)引流效果。三 經(jīng)皮腎鏡 經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)是應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后形成的皮膚至腎集合系統(tǒng)通道,進(jìn)入上泌尿道施行檢查、診斷和治療的—種技術(shù),是泌尿外科領(lǐng)域很有價(jià)值的診治措施之一。[適應(yīng)證]1. 腎、輸尿管上端結(jié)石;2. 腎內(nèi)異物;3. 腎盂或腎盞內(nèi)占位鞋病變的診斷與鑒別診斷;4. 腎上皮腫瘤的檢查、活檢及電灼、切除等;5. 腎盂輸尿管交界狹窄的治療;6. 非返流性、慢性輸尿管擴(kuò)張,采用經(jīng)皮腎鏡檢查了解上尿路解剖與功能,結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)檢查確定治療措施。[禁忌證]1. 全身出血性疾患;2. 腎及腎周急性感染期。[檢查前準(zhǔn)備] 經(jīng)皮腎鏡的檢查前準(zhǔn)備與泌尿外科其它內(nèi)腔鏡檢查的檢查前準(zhǔn)備相同。術(shù)者必須詳細(xì)全面地了解病情,明確檢查目的。病人的準(zhǔn)備按腎手術(shù)進(jìn)行,除術(shù)前檢查各重要臟器功能外,還需作泌尿道全面影像學(xué)檢查,有助于術(shù)者了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu),確定經(jīng)皮穿刺腎盞的徑路。術(shù)前檢查血型,備一定數(shù)量的全血。術(shù)前應(yīng)用抗生素,留置導(dǎo)尿管。器械準(zhǔn)備重點(diǎn)檢查器械是否齊全,功能狀態(tài)是否良好。灌洗液可用生理鹽水。[檢查方法]1.體位:一般采用俯臥位或俯臥位患側(cè)墊高30186。的體位。2.麻醉:硬膜外麻或全麻。3.操作步驟:經(jīng)皮腎鏡檢查需經(jīng)過(guò)穿刺、擴(kuò)張、插鏡三個(gè)步驟。(1)穿刺:準(zhǔn)確地穿刺到腎下盞或中盞是經(jīng)皮腎盞操作的基礎(chǔ)。穿刺部位要求穿刺針通過(guò)腎實(shí)質(zhì)在腎側(cè)緣的后下方少血管區(qū),避開較大的血管。一般選擇在十二肋下緣與腋后線交叉處。用尖刀將穿刺處皮膚切開1~1.Scm,用血管鉗探入內(nèi)撐開至腰背筋膜。穿刺針可用長(zhǎng)20~25cm,18號(hào)有針蕊及外鞘的針,在B型超聲穿刺探頭引導(dǎo)下完成,這也是最容易準(zhǔn)確無(wú)誤地穿刺到目的地的方法。若無(wú)超聲設(shè)備,可作大劑量靜脈造影或逆行腎盂造影,在X線熒光顯像引導(dǎo)下進(jìn)行。腎積水較嚴(yán)重者,可用較細(xì)的穿刺針直接穿刺。穿刺成功后有尿液流出,立即插入導(dǎo)絲(直徑0.089~0.096cra,長(zhǎng)100—145cm)。導(dǎo)絲插入深度宜超過(guò)針頭5~6cm。(2)擴(kuò)張:經(jīng)穿刺針放入導(dǎo)絲后,拔除穿刺針,保留導(dǎo)絲。以導(dǎo)絲作引導(dǎo),用較細(xì)的擴(kuò)張器如5FTeflon擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,逐漸增大擴(kuò)張器號(hào)數(shù)進(jìn)行擴(kuò)張,Teflon擴(kuò)張器宜擴(kuò)至30F,保留鞘管即可檢查,金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至24F后,取出擴(kuò)張器,將腎鏡鏡鞘套于22F擴(kuò)張器外放入腎內(nèi),取出全部擴(kuò)張器后即可檢查。擴(kuò)張皮膚腎盂通道時(shí)應(yīng)在透視下進(jìn)行,密切注意導(dǎo)絲的位置、形狀,防止導(dǎo)絲脫出、扭曲。(3)插放腎鏡:根據(jù)擴(kuò)張方法不同,其插放方法略有差別。1) 用金屬擴(kuò)張器時(shí),先放入鏡鞘(如前述),然后放入籽鏡觀察。也可將擴(kuò)張器全部取出,保留導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲由閉孔器通道引出,沿導(dǎo)絲將鏡鞘與閉孔器放入腎內(nèi),拔除閉孔器:,安放腎鏡觀察。2) 用Teflon擴(kuò)張器時(shí)保留了最后一根擴(kuò)張器鞘管,將腎鏡沿鞘管放入后即可。 (4)腎鏡觀察:在腎鏡觀察前,應(yīng)調(diào)整好焦距。開始觀察時(shí)視野多呈紅色,模糊不清,應(yīng)注水沖洗,有時(shí)視野被小血塊遮擋,除去后方可看清。通過(guò)鏡體轉(zhuǎn)動(dòng)及進(jìn)退調(diào)節(jié)才能窺視腎盂全貌。但注意不要退至腎實(shí)質(zhì)或腎外。病變?cè)阽R下表現(xiàn)同膀胱鏡及輸尿管腎鏡。根據(jù)病變情況采取相應(yīng)的診療措施。(5)取出腎鏡:觀察和治療結(jié)束后即可將腎鏡取出。如果近日內(nèi)尚需再次檢查,應(yīng)保留導(dǎo)絲,否則將導(dǎo)絲一道取出。沿腎鏡通道放置腎造瘺管,保留造瘺管一周左右。[術(shù)后處理] 1.按腎手術(shù)常規(guī)護(hù)理,注意保護(hù)造瘺管并保持其通暢。2.應(yīng)用抗生素防治感染。3.腸道功能恢復(fù)后鼓勵(lì)多飲水。 [合并癥及防治]1.血尿:是最常見的并發(fā)癥,一般在1~2天內(nèi)可停止。若有嚴(yán)重的血尿,則表示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有活動(dòng)性出血,牽拉有氣囊的造瘺管后出血可停止。一旦出血過(guò)多,必要時(shí)可用氣囊擴(kuò)張器壓迫止血。2.感染:一般不常見,若檢查前有尿路感染,則可造成感染擴(kuò)散。術(shù)前有尿路感染者,在控制感染后再做檢查,術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。3.腹膜后血腫或尿囊腫:腹膜后血腫是腎內(nèi)血管損傷引起,若穿刺部位在腎下極背側(cè)則很少發(fā)生嚴(yán)重的腹膜后血腫。一旦發(fā)生應(yīng)嚴(yán)密觀察,多數(shù)可逐漸消失。若血腫呈進(jìn)行性擴(kuò)大,需手術(shù)探查。尿囊腫是因?yàn)樵殳浌芤鞑粫硨?dǎo)致,調(diào)整引流管位置后能自行消失。4.周圍器官損傷:主要是因穿刺不當(dāng)所致。在B超探頭引導(dǎo)下穿刺可以避免發(fā)生此并發(fā)癥。5.水電解質(zhì)平衡失調(diào):多發(fā)生于用蒸餾水高壓灌作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者。用生理鹽水低壓灌注可防止發(fā)生水中毒,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用利尿劑加速水分排出,并給以高滲鹽水治療。 第四節(jié) 腹腔鏡泌尿外科手術(shù)腹腔鏡最早應(yīng)用于診斷腹腔臟器疾病,80年代以來(lái),由于自動(dòng)氣腹裝置、高分辨率內(nèi)窺鏡電視顯像系統(tǒng)和各種腹腔鏡手術(shù)器械的開發(fā),腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展,已由單純?cè)\斷,發(fā)展到可以治療腹腔、盆腔和后腹膜腔器官的疾病。由于泌尿系統(tǒng)器官和男性生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部,因此應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行泌尿外科手術(shù)的技術(shù)難度較大。目前,可以利用腹腔鏡進(jìn)行腎切除、腎上腺切除、腎囊腫切除、精索靜脈結(jié)扎、盆腔或后腹膜淋巴結(jié)清掃、腹腔內(nèi)隱睪探查或切除,亦有進(jìn)行膀胱全切尿流改道、前列腺切
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