【文章內(nèi)容簡介】 作規(guī)范》及《臨床診療指南》的管理規(guī)定文件編號：YWB1119頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版執(zhí)行《臨床診療技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療指南》的管理規(guī)定第一條 為規(guī)范診療和操作流程，各相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員必須人手一冊由中華醫(yī)學(xué)會編寫的各專業(yè)的《臨床診療指南》（以下簡稱《指南》）、《臨床診療技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》，并按《指南》和《規(guī)范》行醫(yī)。第二條 各級醫(yī)師要反復(fù)學(xué)習(xí)《指南》和《規(guī)范》，熟練掌握各?？萍膊〉呐R床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療方案與原則，規(guī)范診療行為。第三條 在《指南》和《規(guī)范》的指導(dǎo)下，各級醫(yī)師要規(guī)范診斷，注意治療個體化并嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則。第四條 科室醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量考評、診療技術(shù)水平的判定，以《指南》和《規(guī)范》作為依據(jù)之一。第五條《指南》和《規(guī)范》為各醫(yī)務(wù)人員的必備工具書，要求各科室每年要對低年資主治醫(yī)師以下職稱人員進(jìn)行考核。高年資主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師在三級查房中要體現(xiàn)學(xué)術(shù)水平。第六條 各級護(hù)理人員要了解《指南》和《規(guī)范》各相關(guān)內(nèi)容，各科室護(hù)士長要熟悉《指南》和《規(guī)范》內(nèi)容，制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，并對科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。第七條 科室管理組要經(jīng)常督查《指南》和《規(guī)范》的實(shí)施情況，督促規(guī)范診療行為。文件名稱：植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度文件編號：YWB1120頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度 第一條 設(shè)備科要保證臨床所用植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品符合國家相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的產(chǎn)品質(zhì)量要求，要按照規(guī)定履行索證程序，確認(rèn)生產(chǎn)廠家的合法資質(zhì)。第二條 手術(shù)室及臨床科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標(biāo)購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。第三條 臨床操作或手術(shù)中置入的所有內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定鋼板、心血管起搏器、外科吻合器、補(bǔ)片等）術(shù)前必須進(jìn)行醫(yī)患溝通，征得患者或家屬同意，在《植入器材使用同意書》上簽字。第四條 術(shù)前談話中應(yīng)說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應(yīng)。手術(shù)記錄中應(yīng)記載植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目。第五條 術(shù)中所用植入性醫(yī)用器材的產(chǎn)品合格證應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。第六條 提供使用植入性醫(yī)療器材科室應(yīng)建立植入性醫(yī)療器材產(chǎn)品的出庫登記、使用登記，登記本保存期限十年以上，以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。第七條 在《植入性醫(yī)用器材使用知情同意書》中不需要設(shè)備科和醫(yī)務(wù)科簽字。設(shè)備科、院感辦負(fù)責(zé)器材的購入及質(zhì)量檢查，并備案。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檢查病歷中是否填寫《植入性醫(yī)用器材使用知情同意書》及粘貼產(chǎn)品合格證。第八條 發(fā)現(xiàn)私自購入、使用植入性醫(yī)用器材，由我院紀(jì)檢委處理。醫(yī)務(wù)科檢查病歷中如無《植入性醫(yī)用器材使用知情同意書》及未將產(chǎn)品合格證粘貼于麻醉記錄單背面，將納入科室質(zhì)量考評。文件名稱：重大手術(shù)報告審批制度文件編號：YWB1121頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版重大手術(shù)報告審批制度第一條 重要臟器及肢體切除、各種器官毀損術(shù)、首次開展的新手術(shù)、疑難、危重、預(yù)后不良、潛在隱患病人的重大、復(fù)雜手術(shù)等均需在手術(shù)前報告科主任。第二條 科內(nèi)充分討論，準(zhǔn)備好相應(yīng)文書，由科主任將病歷等一并報分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，獲批準(zhǔn)后方可開展手術(shù)。第三條 由科主任或副主任（主任）醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)，必要時，邀請上級醫(yī)院專家來我院指導(dǎo)手術(shù)。文件名稱：轉(zhuǎn)院制度文件編號：YWB1122頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版轉(zhuǎn)院制度第一條 轉(zhuǎn)院條件及報批程序醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或其分管院長批準(zhǔn)，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉(zhuǎn)院。第二條 醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院（一）把握轉(zhuǎn)院時機(jī)病人轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。病情較重的病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（二）加強(qiáng)醫(yī)患溝通各科室要加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護(hù)人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實(shí)告知患者或其監(jiān)護(hù)人，并提供病情摘要。以上醫(yī)患溝通情況要如實(shí)記入病歷。（三）密切聯(lián)系協(xié)作各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作。嚴(yán)禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。（四）做好交接工作醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向接診醫(yī)務(wù)人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護(hù)送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應(yīng)如實(shí)記入各自病歷。第三條 病人自動轉(zhuǎn)院病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實(shí)記入病歷。文件名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的規(guī)定文件編號：YWB1123頁碼/頁數(shù):1/2主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的規(guī)定第一條 目的 高效、合理的對急診病人進(jìn)行分流，合理運(yùn)用急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。第二條 分級依據(jù)（一）急診病人病情的嚴(yán)重程度：決定病人就診及處置的優(yōu)先次序。 （二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少：急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。 第三條 分級原則：根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級 （一）1級：瀕危病人 病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸 /無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。（很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。）（二）2級：危重病人 病情有可能在短時間內(nèi)進(jìn)展至1級，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。 （三）3級：急癥病人 病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。 （四）4級：非急癥病人 病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個）的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。第四條 分區(qū)原則 從空間布局上將急診診治區(qū)域分為紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)三大區(qū)域。（一）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于 1 級和 2 級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。 （二）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。 文件名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的規(guī)定文件編號：YWB1123最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/2（三）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。 第五條 分級分區(qū)流程1級、2級患者送入搶救室做相應(yīng)處理，3級、4 級患者由急診門診處理。具體情況根據(jù)病情變化靈活處置。 第六條 救治原則 急危重癥優(yōu)先診治，不需辦理掛號、候診等手續(xù)，立即給予搶救，提供全程服務(wù)。各有關(guān)科室必須遵循優(yōu)先診治原則，簡化相關(guān)手續(xù)，科室間必須密切配合，相互支持。文件名稱：“綠色通道”工作制度文件編號：YWB1124頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版“綠色通道”工作制度 第一條 規(guī)范急性危重病人的接診、分診、檢查、診斷、搶救全程醫(yī)療服務(wù)行為，使急性危重病人得到及時、規(guī)范、高效、周到的醫(yī)療服務(wù)。提高搶救成功率，減少醫(yī)療風(fēng)險。第二條 需要進(jìn)入急救綠色通道的病人是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)危及病人生命。第三條 進(jìn)入急救綠色通道的病人必須符合“綠色通道”工作規(guī)范要求、確定病人需進(jìn)入“綠色通道”后，接診醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)及時通知相關(guān)科室開通“綠色通道”，相關(guān)科室應(yīng)積極配合救治，不得以任何理由推諉。第四條 所有處方、檢查申請單、治療單、手術(shù)通知單、入院通知單等醫(yī)學(xué)文件在右上角用紅色注明“搶救”先進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理。有關(guān)輔助科室必須按規(guī)定時限出具檢查結(jié)果第五條 確定病人需進(jìn)入“綠色通道”后，接診醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)及時通知相關(guān)科室開通“綠色通道”，相關(guān)科室應(yīng)積極配合救治，不得以任何理由推諉。必要時及時報告有關(guān)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院組織協(xié)調(diào)救治。文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125頁碼/頁數(shù):1/2主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版會診制度第一條 凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時申請會診。會診醫(yī)師應(yīng)具備主治醫(yī)師以上職稱。第二條 科間平會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或醫(yī)療組長同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在12小時內(nèi)完成，并由會診醫(yī)師本人書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。會診結(jié)果經(jīng)治醫(yī)師要向上級醫(yī)師或醫(yī)療組長報告。第三條 科間急會診：可電話申請會診（會診單后補(bǔ)），被邀請的科室醫(yī)生必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)請會診科室。非行政班時間的急會診，若科室內(nèi)只有住院醫(yī)師時，可由住院醫(yī)師先行會診（10分鐘內(nèi)到場），但該會診醫(yī)師應(yīng)在前往會診的過程中立即電話報告本科上級醫(yī)師，上級醫(yī)師于30分鐘內(nèi)到達(dá)請會診科室共同會診或?qū)ο录夅t(yī)師會診質(zhì)量把關(guān)。會診結(jié)果經(jīng)治醫(yī)師要向上級醫(yī)師或醫(yī)療組長報告。第四條 科間會診須報告科主任的情形（一）同一病人連續(xù)兩次請同一科室會診，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，經(jīng)治醫(yī)師須及時報告科主任。（二）受邀科室連續(xù)兩次會診同一病人，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，會診醫(yī)師須及時報告本科室主任。（三）病員疾病涉及多科問題需請多科會診的，經(jīng)治醫(yī)生須及時向科主任報告。（四）會診醫(yī)師會診中發(fā)現(xiàn)該病員疾病涉及多科疾病的，須立即反饋給經(jīng)治醫(yī)生，并將會診情況向本科主任報告。上述情形，請會診科室科主任在接到報告后，科室主任應(yīng)親自或授權(quán)副高以上職稱人員再次查看病人，并決定是否需行科內(nèi)會診或院內(nèi)會診，受邀科室主任應(yīng)根據(jù)情況決定是否需親自或授權(quán)副高以上職稱人員到該科查看病人。第五條 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向醫(yī)療組長提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。此前已請他科會診的，要邀請該科會診醫(yī)生參加。第六條 院內(nèi)會診（一）申請條件：疑難病例，涉及多科疾病，病情危重，重點(diǎn)病人，糾紛病人及可能有糾紛隱患等。科主任對申請院內(nèi)會診病人要親自診查把關(guān)后再提出申請。（二）會診程序：文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/2由科主任申請并提出會診要求，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，共同確定會診時間和會診專業(yè)，由醫(yī)務(wù)科安排并通知會診人員。并由醫(yī)務(wù)科按會診人員順序直接安排該科參加會診人員。會診過程一般由申請科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加。特殊情況應(yīng)向分管院長匯報。會診人員按以下順序安排：①該專業(yè)科主任。②主任/副主任醫(yī)師。③主治醫(yī)師。④特殊專業(yè)技術(shù)該科專有人員掌握的。醫(yī)務(wù)科首先通知該專業(yè)科主任，科主任確有工作不能參加者，由科主任按上述順序安排人員參加，并將參加人員名字報醫(yī)務(wù)科。（三）會診紀(jì)律：科主任在接到會診任務(wù)后不得無故推托，確因工作原因不能參加的，要安排好科內(nèi)其他同志參加?？浦魅螣o正當(dāng)理由不參加會診或拒絕安排科室其他同志參加會診的，按《醫(yī)院獎懲條例》視情節(jié)輕重予以處分。參加會診的同志須嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律和會議紀(jì)律，不得無故遲到，不假不到，若因工作需要需提前離開的，要向主持人請假，獲批準(zhǔn)后方可離開，對違反勞動紀(jì)律的同志，將納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)巡查通報。第七條 邀請院外會診（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上級醫(yī)院會診的，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。（