【文章內(nèi)容簡介】 建設(shè)內(nèi)容本次象山第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理平臺系統(tǒng)及臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造實施的項目范圍包括：1. 住院電子病歷系統(tǒng)的改造住院電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院實施上線，基本能夠完成住院醫(yī)師的日常工作，包括住院病歷的書寫和住院醫(yī)囑的下達(dá)。但隨著醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的不斷提高，三級醫(yī)院評審和認(rèn)證的要求，現(xiàn)有系統(tǒng)的一些功能應(yīng)用和流程已經(jīng)不能滿足醫(yī)院的要求。因此，亟需在原有住院電子病歷系統(tǒng)上進(jìn)行升級改造，形成以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化應(yīng)用系統(tǒng)。2. 系統(tǒng)的改造目前醫(yī)院的住院醫(yī)囑由醫(yī)生在海泰電子病歷系統(tǒng)中下達(dá)，經(jīng)過前期的系統(tǒng)實施，已經(jīng)基本滿足了臨床醫(yī)生的實際工作需要。但同時也存在一些問題如和系統(tǒng)的接口，病理等電子申請還沒有實現(xiàn)的問題。因此，本次項目要完善醫(yī)院的系統(tǒng)，梳理和系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)的接口，滿足醫(yī)院和臨床應(yīng)用的要求。3. 門診電子病歷改造海泰門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院實施上線，能夠滿足門診醫(yī)師書寫病歷的要求。但是由于現(xiàn)在和醫(yī)院門診系統(tǒng)的整合不夠充分，造成醫(yī)生使用系統(tǒng)的不便；同時由于兩個系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的不同步，造成門診病歷的質(zhì)控?zé)o法開展；還有專科門診如結(jié)核門診的數(shù)據(jù)上傳工作，都對門診電子病歷的應(yīng)用提出新的要求。本次項目將采用門診病歷與系統(tǒng)的嵌入方式，實施應(yīng)用新的門診電子病歷，提高醫(yī)生工作效率，提升門診病歷質(zhì)控水平。4. 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺的構(gòu)建符合實施全程監(jiān)控和醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的思路，能夠完成三級醫(yī)院評審和認(rèn)證的需求，并逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規(guī)范化、精細(xì)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形式下，醫(yī)療質(zhì)量管理平臺的構(gòu)建將增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，為醫(yī)院發(fā)展從規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵建設(shè)型發(fā)展，向質(zhì)量要效益；從數(shù)量攀升型向質(zhì)量效益型發(fā)展；從注重經(jīng)濟(jì)效益向提升競爭力發(fā)展；從粗放式經(jīng)營向精細(xì)化、信息化管理發(fā)展的全面戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型提供有效保障，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。5. 醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理輸血是醫(yī)療過程中一項重要的業(yè)務(wù)項目，國家對輸血的安全性也是高度重視，先后出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，以期在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣科學(xué)、合理用血技術(shù)，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。因此，基于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺系統(tǒng)建立臨床輸血質(zhì)量管理系統(tǒng)，形成以輸血質(zhì)量管理數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)的輸血質(zhì)量管理模塊，以及在臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)中增加對輸血質(zhì)量監(jiān)管的功能模塊。6. 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（）有無指征應(yīng)用抗菌藥物；（）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。基于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺系統(tǒng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物療效評估以及監(jiān)測指標(biāo)等功能應(yīng)用。7. 醫(yī)院臨床危急值管理危急值管理是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理的重要措施之一，因此，為加強(qiáng)臨床檢驗“危急值”的管理，確保危急值及時反饋，保證醫(yī)療安全，亦要求能夠借助信息化手段來處理危急值。本次項目基于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺，建立臨床危急值管理系統(tǒng)，能夠及時提醒醫(yī)生接收和處理危急值，處理后能生成記錄導(dǎo)入病程記錄。危急值處理后能生成報表到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計，并與檢查科室實現(xiàn)互通。8. 醫(yī)院會診管理鑒于醫(yī)院目前的會診流程還屬于半手工的狀態(tài)，因此，基于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺，提供醫(yī)院會診管理系統(tǒng)。主要實現(xiàn)會診申請的提醒、雙向會診評估、會診質(zhì)量統(tǒng)計等。9. 醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理腫瘤的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療的原則，化療是其中的一個重要手段，抗腫瘤藥物的選擇使用和管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)?；卺t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺提供抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，能夠?qū)崿F(xiàn)抗腫瘤藥物的分級管理、抗腫瘤藥物療效評估以及監(jiān)測指標(biāo)等功能應(yīng)用。10. 臨床路徑系統(tǒng)改造海泰臨床路徑系統(tǒng)目前還不能滿足醫(yī)院對臨床路徑的使用要求，因此對路徑病種的使用還比較少，而且系統(tǒng)產(chǎn)出的路徑報表也不能完成質(zhì)控科的工作。因此，本次項目還需要對臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，按照醫(yī)院的要求實現(xiàn)完整的路徑功能，并推廣路徑病種的使用。11. 單病種管理在醫(yī)院等級評審中，對單病種質(zhì)量管理有明確的指標(biāo)要求。既往的單病種管理以及指標(biāo)的統(tǒng)計都是以手工方式進(jìn)行處理，并且不能做到質(zhì)控環(huán)節(jié)的提醒以及監(jiān)控。本次項目通過住院、門急診和等系統(tǒng)的整合，能夠自動監(jiān)控和抓取單病種質(zhì)控管理指標(biāo)數(shù)據(jù)，并提供質(zhì)控人員和醫(yī)生的互動操作，從而將單病種管理提前到環(huán)節(jié)中，根本上提高醫(yī)療質(zhì)量。由于單病種管理涉及到很多相關(guān)系統(tǒng)流程的改造，本次項目先以兩個病種為例。12. 醫(yī)院智能分析三級醫(yī)院評審指標(biāo)監(jiān)控為了配合三級醫(yī)院評審等工作，本次項目要引入醫(yī)院智能分析系統(tǒng)。能夠?qū)︶t(yī)院評審各項指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析與挖掘，為醫(yī)院進(jìn)行臨床質(zhì)量管理提供決策支持。四、詳細(xì)模塊及技術(shù)功能要求住院電子病歷系統(tǒng)改造序號模塊主要功能要求住院病歷?？撇v模板的完善；個人史，女性病人應(yīng)與男性者自行識別，顯示不潔性生活史；病歷記錄導(dǎo)入用藥醫(yī)囑時不需要帶有時間格式； 知情告知書提供知情告知書的匯總和分類，方便調(diào)用藥物治療連續(xù)性協(xié)調(diào)表提供藥物治療連續(xù)性協(xié)調(diào)表；能自行導(dǎo)入藥劑科審方界面；檢驗檢查記錄提供檢驗和檢查記錄的趨勢查詢（圖表）電子交接班記錄按照評審要求提供 電子交接班記錄功能死亡討論記錄增加死亡討論記錄模塊檢查報告打印采用紙打印檢查報告住院電子病歷質(zhì)控提供病歷質(zhì)控功能（環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控）與手麻系統(tǒng)整合與手麻系統(tǒng)的數(shù)據(jù)同步與醫(yī)技系統(tǒng)整合影像系統(tǒng)；心電圖系統(tǒng)；病理系統(tǒng)；與菌檢系統(tǒng)整合菌檢系統(tǒng)電子醫(yī)囑（）系統(tǒng)改造序號模塊主要功能要求病理電子申請和報告提供病理電子申請功能病理報告骨密度電子申請和報告提供骨密度檢測電子申請骨密度檢測報告乳腺鉬靶檢查電子申請和報告提供乳腺鉬靶檢查電子申請乳腺鉬靶檢查報告顯示體表面積用藥在化療與兒科藥物用藥時顯示體表面積用藥輸液醫(yī)囑撤銷數(shù)據(jù)同步問題解決大輸液撤銷，但是子醫(yī)囑未撤銷問題醫(yī)囑配色調(diào)整醫(yī)囑配色調(diào)整門診電子病歷序號模塊主要功能要求門診電子病歷系統(tǒng)（嵌入式）實施提供嵌入式的門診病歷編輯功能；門診醫(yī)療文書；門診病歷模板門診病歷模板完善；門診病歷疼痛評估內(nèi)容與進(jìn)行同步；藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)改為除過敏之外的藥物不良反應(yīng)，也與過敏史一樣同步到藥房發(fā)藥窗口與護(hù)理輸液終端門診電子病歷質(zhì)控門診病歷質(zhì)控；門診醫(yī)療文書（診斷證明書）統(tǒng)計等；門診電子病歷系統(tǒng)和其他系統(tǒng)的接口改造結(jié)核專病門診結(jié)核門診專病記錄；結(jié)合門診病歷導(dǎo)入到浙江省結(jié)核醫(yī)院三級醫(yī)院評審指標(biāo)監(jiān)測序號主要功能要求醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理平臺序號模塊主要功能要求醫(yī)療質(zhì)控統(tǒng)計分析模塊（引擎）按照不同的質(zhì)控主題，提供質(zhì)控統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘功能；規(guī)則引擎提供各種質(zhì)控規(guī)則的處理引擎，如適應(yīng)癥、禁忌癥、療效評估、不良反應(yīng)等；質(zhì)控元素定義提供質(zhì)控元素的維護(hù)和定義功能數(shù)據(jù)訂閱提供質(zhì)控數(shù)據(jù)的實時數(shù)據(jù)訂閱功能質(zhì)量數(shù)據(jù)中心視圖按照不同的質(zhì)控主題，提供質(zhì)控數(shù)據(jù)中心視圖消息引擎提供各類質(zhì)控消息的分級實時提醒知識庫引擎提供質(zhì)控主題知識庫報卡工具提供報卡填寫工具任務(wù)引擎與電子病歷的任務(wù)功能整合醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理序號模塊主要功能要求輸血申請輸血申請單模板填寫；輸血申請單中項目值自動帶入；輸血申請同意書校驗；輸血前四項檢驗申請校驗；輸血適應(yīng)癥輸血適應(yīng)癥的自動判斷；輸血適應(yīng)癥的主觀判斷填報；輸血病程記錄輸血病程記錄模板填寫；輸血病程記錄中項目值自動帶入；輸血評估記錄輸血評估記錄模板填寫；輸血后指標(biāo)療效評估；輸血評估記錄中項目值自動帶入；輸血不良反應(yīng)記錄輸血不良反應(yīng)記錄模板填寫；輸血不良反應(yīng)關(guān)鍵字關(guān)注；輸血管理消息提醒適應(yīng)癥；輸血療效；輸血科（質(zhì)管科）管理工作站臨床輸血審批；病歷查閱；輸血病例檢索多條件的輸血病例檢索輸血過程視圖既往輸血史；輸血過程視圖輸血知識庫提供輸血知識庫查看功能輸血質(zhì)量統(tǒng)計成分輸血率用血適應(yīng)證合格率自體輸血率臨床醫(yī)師合理用血評價針對臨床醫(yī)師的用血情況進(jìn)行合理性評價醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理序號模塊主要功能要求抗菌藥物申請抗菌藥物申請單模板填寫；抗菌藥物申請單中項目值自動帶入；特殊抗菌藥物審批提供特殊級抗菌藥物的審批功能；抗菌藥物使用病程記錄抗菌藥物使用病程記錄模板填寫；抗菌藥物使用病程記錄中項目值自動帶入；抗菌藥物療效評估記錄抗菌藥物療效評估記錄模板填寫；抗菌藥物療效評估記錄中項目值自動帶入；抗菌藥物使用消息提醒審批；療效評估；抗菌藥物病例檢索多條件的抗菌藥物病例檢索抗菌藥物知識庫提供抗菌藥物的知識庫抗菌藥物使用統(tǒng)計全院抗菌藥物使用金額統(tǒng)計全院抗菌藥物使用量統(tǒng)計門診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計住院抗菌藥物使用率統(tǒng)計越級使用抗菌藥物統(tǒng)計圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物統(tǒng)計臨床醫(yī)師抗生素使用評價臨床危急值管理 序號模塊主要功能要求危急值提醒提供危急值提醒危急值接收和處理危急值接收和處理時間確認(rèn)危急值處理病程記錄處理內(nèi)容自動導(dǎo)入病程記錄危急值病例檢索多條件的危急值病例檢索危急值知識庫提供危急值知識庫查看危急值處理質(zhì)量統(tǒng)計提供危急值接收率；小時處置率；小時處置率統(tǒng)計醫(yī)院會診管理序號模塊主要功能要求會診申請和審批會診提醒提供會診類消息提醒功能會診意見記錄會診病例檢索多條件的會診病例檢索會診雙向評估會診質(zhì)量統(tǒng)計醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)序號模塊主要功能要求抗腫瘤藥物申請抗腫瘤藥物申請單模板填寫；抗菌藥物申請單中項目值自動帶入