【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 要時(shí)）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷。□ 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑□ 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液（必要時(shí)）□ 換藥（必要時(shí)）□ 止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑 □ 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液（必要時(shí)）□ 換藥（必要時(shí)）□ 止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）□ 出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查□ 不適隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 術(shù)后心理和生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名尺橈骨干骨折臨床路徑(2011年版)一、尺橈骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性尺橈骨干骨折（ICD10:）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。：外傷史。：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺橈骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。 、新鮮肱骨髁骨折。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤7天。：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第17天。：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。：尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）。：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)69天。：血常規(guī)、X光檢查。：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。（或可在門診處理的傷口情況），傷口無(wú)感染征象。（十一）變異及原因分析。：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。二、尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 閉合性尺橈骨干骨折（ICD10： ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第36天（術(shù)前日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 初步的診斷和治療方案□ 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□ 開(kāi)檢查檢驗(yàn)單□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 行患肢牽引或制動(dòng)或制動(dòng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□ 確定診斷和手術(shù)方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□ 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□ 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等□ 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書□ 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書□ 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科常規(guī)護(hù)理□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 電解質(zhì)、肝腎功能□ 傳染性疾病篩查□ 胸部X線平片、心電圖□ 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥?尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單□ 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑□ 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 術(shù)前用抗菌藥物皮試□ 術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）□ 術(shù)區(qū)備皮□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院介紹□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理□ 觀察患者病情變化□ 防止皮膚壓瘡護(hù)理□ 心理和生活護(hù)理□ 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者術(shù)前禁食水□ 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 手術(shù)□ 向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 麻醉醫(yī)師查房□ 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病程記錄□ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 拔除引流管，傷口換藥□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢抬高□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 補(bǔ)液□ 胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□ 止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理□ 急查血常規(guī)□ 輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢抬高□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（酌情）□ 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□ 換藥□ 鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢抬高□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□ 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□ 換藥，拔引流管□ 止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第1216天（術(shù)后第59日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時(shí)）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時(shí)）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷□ 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑□ 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液（必要時(shí)）□ 換藥（必要時(shí)）□ 止痛、消腫等對(duì)癥處理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑 □ 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液（必要時(shí)）□ 換藥（必要時(shí)）□ 止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）□ 出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查□ 不適隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 術(shù)后心理和生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨髁骨折臨床路徑（2011年版）一、股骨髁骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性股骨髁骨折（ICD10：）行股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。：外傷史。：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)。：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨髁骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。 。，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。 、新鮮股骨髁骨折。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）07天。：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第17天。：椎管內(nèi)麻醉和/或全麻。：股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)。：鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）。：麻醉用藥、抗菌藥。：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)69天。：血常規(guī)、X光檢查。：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；