【文章內(nèi)容簡介】 二級保健對象特診管理和尚未參加醫(yī)療保險教職工的公費醫(yī)療管理和服務工作。3）各中層單位工作職責——向本單位參保教職工傳達醫(yī)保工作的政策和文件精神，宣傳并解釋醫(yī)保待遇和就醫(yī)規(guī)程。——向人事處報送本單位新參保人員基本信息、人員增減及其他變動情況，填寫并領(lǐng)發(fā)醫(yī)保專用病歷本和醫(yī)?？??！蜥t(yī)管處報送本單位參保人員特殊疾病門診、異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診就醫(yī)、生育、獨生子女父母退休獎勵等情況的登記、申報材料?！ㄆ诓匆?guī)定時間到省醫(yī)保窗口報銷本單位參保職工特殊情況醫(yī)療費及辦理與醫(yī)療保險相關(guān)的其他事項。2．醫(yī)保代辦員及代辦制為做好醫(yī)療保險服務工作，方便廣大教職工及時就醫(yī)用藥，及時享受待遇和結(jié)算費用，學校實行醫(yī)保代辦員制。自2010年1月1日起，各單位已按要求確定本單位醫(yī)保代辦員兼信息員，并培訓上崗。醫(yī)保代辦員名單（見附件四）已在吉林省社會醫(yī)療保險管理局備案，如有變動應及時報人事處和醫(yī)管處更新備案。醫(yī)保代辦員負責與本單位參保人員相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務登記、申請、參保和信息變更等相關(guān)表格、證件材料的收集和分類報送工作，為本單位參保人員提供吉林省社會醫(yī)療保險局窗口代辦服務及政策和信息咨詢。3．醫(yī)保信息月報制根據(jù)教職工醫(yī)療保險工作的需要，學校實行醫(yī)療保險信息月報制度。各單位醫(yī)保代辦員于每月底前，將本單位下個月擬辦理的教職工醫(yī)保材料和相關(guān)信息報醫(yī)管處和人事處。1）涉及本單位參保人員特殊醫(yī)療業(yè)務的申請或備案材料、特殊醫(yī)療業(yè)務發(fā)生后醫(yī)藥費的報銷票據(jù)，按醫(yī)保窗口及學校醫(yī)管處的要求和規(guī)定程序操作。醫(yī)管處根據(jù)具體業(yè)務的規(guī)定和需要進行審核，由醫(yī)管處或醫(yī)保代辦員在每月月初規(guī)定的時間統(tǒng)一到吉林省社會醫(yī)療保險管理局窗口辦理。2）涉及本單位教職工參保和變更（如姓名、性別、身份證號、照片變更，新增、調(diào)轉(zhuǎn)、在職轉(zhuǎn)退休、死亡退保等）的相關(guān)表格及證件材料，按要求報送學校人事處。人事處按業(yè)務性質(zhì)和規(guī)程的要求進行審核，由人事處或醫(yī)保代辦員在每月月初規(guī)定的時間統(tǒng)一到吉林省社會醫(yī)療保險管理局窗口辦理。4．醫(yī)保與公費醫(yī)療銜接由于學?，F(xiàn)有各類人員身份、管理方式和工資支付渠道不同，學校在決定參保時已經(jīng)明確要根據(jù)參保身份類別和人員的具體情況分批進行。凡2009年12月31日在冊而未能在2010年1月份以后享受醫(yī)保待遇的人員，均可憑人事處開具的未參保證明，到學校醫(yī)管處用原公費醫(yī)療證換發(fā)新公費醫(yī)療證，用新證到校區(qū)醫(yī)院仍可享受公費醫(yī)療待遇。待正式辦理參保手續(xù)后，用公費醫(yī)療證換發(fā)醫(yī)?？?。5．部分人員參保問題根據(jù)吉林大學醫(yī)療保險參保方案，在辦理參保過程中還有一些在職或退休人員，包括一部分無崗待聘人員，由于身份認定、工資發(fā)放、參保材料提供以及省醫(yī)保局參保政策等原因，暫時無法辦理參保手續(xù)而未能拿到醫(yī)?？āτ谏鲜鑫磪⒈Ｈ藛T，學校將按參保程序和省醫(yī)保局的要求，同時這部分人員也要主動配合，準備相關(guān)的身份確認材料，爭取到對學校和職工個人均有利的參保政策，采用合理的繳費方式，逐步解決未參保人員的醫(yī)療保險問題。6．規(guī)范使用醫(yī)?？▽W校為教職工參加醫(yī)保做了多方面的努力，投入了大量的經(jīng)費。實行醫(yī)保后，既方便了職工就醫(yī)，又節(jié)省了個人支出。每一位參保職工都要認真學習和了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和就醫(yī)買藥用卡規(guī)程，嚴格按照吉林省醫(yī)保局的要求和醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)則，在合法的范圍內(nèi)，享受自己應得的那份待遇。為持卡人能依法規(guī)范用卡、合理消費，保證我校參保職工整體利益，在此提醒廣大參保人員一定要管好用好自己的醫(yī)?？ǎ灰`規(guī)轉(zhuǎn)借他人，防止被非法劃卡，侵占到他人利益。更不要為了一時的小恩小惠，被誤導、被利用、被欺騙。故意違規(guī)用卡，不但給個人誠信涂上一筆不良記錄，也給學校造成重大損失。自2010年1月1日參加省直醫(yī)療保險以來，經(jīng)吉林省醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)控和舉報，發(fā)現(xiàn)有職工因缺少醫(yī)保常識和法律觀念，導致劃卡異常甚至有違規(guī)劃卡的情況發(fā)生，個別人甚至有非法占用或騙取醫(yī)保資金的嫌疑，已經(jīng)造成不良影響。根據(jù)《吉林省醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法》（吉醫(yī)保管字[2011]54號通知）， 凡經(jīng)監(jiān)控、舉報并經(jīng)核實后有違規(guī)用卡或其他騙取醫(yī)保資金行為者，按規(guī)定追回已支付的不合理費用，予以通報批評，暫停3至6個月醫(yī)療保險待遇，在此期間內(nèi)停止向其個人帳戶劃入資金。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。對于故意或縱容上述情況發(fā)生的教職工，一經(jīng)省醫(yī)保局核實，校內(nèi)也將按年度考核不合格處理，扣發(fā)相應月份的校內(nèi)崗位津貼，扣發(fā)年度業(yè)績津貼和年終一次性獎金，影響下一年度薪級工資的晉升。7．誠信參保職工醫(yī)療保險是由學校申請參加，學校和個人共同繳費并針對職工個人的醫(yī)療保障形式?；踞t(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助待遇和大額醫(yī)療費用補充保險是基本的參保項目，參保教職工在申報和享受上述醫(yī)保待遇時必須實事求是，如實提供個人信息以及就醫(yī)用藥的真實情況，遵紀守法，誠實守信。調(diào)入人員在申請參保時應如實提供在原單位的參保信息，如果原來已經(jīng)參保，不管是何種類型的醫(yī)保，退保（統(tǒng)籌范圍外）之后才能重新參加吉林省省直醫(yī)保，或按程序辦理遷移手續(xù)（統(tǒng)籌范圍內(nèi)）。參加省醫(yī)保就意味著要按省醫(yī)保就醫(yī)流程和規(guī)定規(guī)范使用醫(yī)?？?，不能違規(guī)劃卡，更要有防范意識，防止非法占用醫(yī)保資金的情況發(fā)生。在費用報銷時不提供虛假票據(jù)，不偽造醫(yī)療文書檔案，不私自涂改申報材料。在申請?zhí)厥忾T診、異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診就醫(yī)審批備案和享受生育待遇時，要提供真實信息，誠信守諾。8．人事處醫(yī)保相關(guān)業(yè)務辦理流程為了便于參保人員及各單位醫(yī)保代辦員了解和掌握醫(yī)保相關(guān)業(yè)務，對人事處經(jīng)辦的涉及新增人員參保、在職轉(zhuǎn)退休、特殊身份確認、參保人員信息變更，以及統(tǒng)籌內(nèi)處調(diào)轉(zhuǎn)、醫(yī)保卡掛失等業(yè)務辦理程序，經(jīng)整理后制作成簡易流程框圖，供各位參考（見附件六）。二、醫(yī)療保險業(yè)務辦理程序及案例（一）申請?zhí)厥饧膊￠T診待遇1．辦理范圍：惡性腫瘤放療或化療、尿毒癥血液或腹膜透析、精神分裂癥治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、移植術(shù)后抗排異治療。2．辦理程序：（1）登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學醫(yī)管處主頁【服務平臺→表格下載】（）下載并填寫《吉林省省直職工醫(yī)療保險特殊疾病申請表》。下載時注意：正反兩面打印或復印在同一張紙的兩面上。（2）申請人同時提供近期明確診斷所患疾病的衛(wèi)生行政部門允許復印的完整病例復印件（惡性腫瘤需提供病理報告）、診斷書原件（需要明確寫明診療方案）和半月內(nèi)的化驗結(jié)果。（3）申請人持《吉林省省直職工醫(yī)療保險特殊疾病申請表》，到選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，請醫(yī)院在“醫(yī)院診療情況”欄填寫清楚，特別是在“診療計劃”中寫明用藥名稱、劑量和次數(shù)，并由醫(yī)生簽字蓋章，再到所在醫(yī)院管理部門審核蓋公章。（4）將上述材料備齊后交本單位醫(yī)保代辦員。（5）由醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學校醫(yī)管處審核蓋章。（6）再由醫(yī)保代辦員或當事人去省醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。3．注意事項：（1）特殊疾病一經(jīng)辦理，當年內(nèi)不得變更,如需變更醫(yī)院，要在次年1月重新申報。（2）特殊疾病審批手續(xù)有效期為兩年，到期經(jīng)復審通過，可延期手續(xù)；到期未辦理復審或復審未通過，終止特殊疾病待遇。具體復審時間和程序詳見當年省醫(yī)保局網(wǎng)站的通知（）。（3）特殊疾病待遇不能在住院期間內(nèi)同時享受。（二）申請異地居住就醫(yī)1．辦理范圍：退休后在異地定居或?qū)W校異地派駐機構(gòu)長期工作的在職職工。2．辦理程序：（1）登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學醫(yī)管處主頁【服務平臺→表格下載】（）下載并填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》。下載時注意：正反兩面打印或復印在同一張紙的兩面上。（2）將《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》發(fā)往自行選擇的異地居住城市，選擇四所當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為申請者選定的醫(yī)療機構(gòu)，要求其中一、二、三級和專科醫(yī)療機構(gòu)各一所，并由選定的四家醫(yī)療機構(gòu)簽章。注意：各級別、類型醫(yī)療機構(gòu)不得重復選定，但可以放棄某家醫(yī)院，如果放棄，要填寫“自愿放棄”字樣。（3）在異地居住地醫(yī)療保險管理機構(gòu)確認異地所選的醫(yī)院為醫(yī)保定點醫(yī)院，并蓋公章。（4）申請人提供異地居住情況的身份證、戶口簿和公安機關(guān)出具的臨時居住證明（原件及復印件各1份）。如果是派駐異地的在職職工，要提供成立駐外機構(gòu)的批準文件和本人任職、調(diào)轉(zhuǎn)的相關(guān)文件（原件及復印件1份）。（5）將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。（6）醫(yī)保代辦員攜帶材料到學校醫(yī)管處審核蓋章。（7）再由醫(yī)保代辦員或當事人去省醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。3．注意事項：（1）首次異地就醫(yī)申請手續(xù)自辦理完畢后的次月起三個月內(nèi)，可支付已明確診斷慢性疾病的門診用藥；如果突發(fā)疾病急診就醫(yī)，需按急診就醫(yī)有關(guān)規(guī)定，在七日之內(nèi)（節(jié)假日除外）必須辦理急診登記手續(xù)。三個月以后，異地就醫(yī)待遇正式生效。（2）享受門診特殊疾病待遇的參保人員在辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)時，可同時辦理特殊疾病申請，在異地所選定的醫(yī)療機構(gòu)中選擇一所作為門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)。 （3）異地居住人員異地居住就醫(yī)待遇自進入待遇審核期（3個月）時起，封鎖本地醫(yī)療保險待遇。 （4）首次辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，半年內(nèi)不得變更。半年后，一個自然年度內(nèi)可以在參保地和居住地之間自由變更兩次，每次變更需持審批后留給個人保存的《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》，直接去醫(yī)保局辦理變更審批手續(xù)。 （5）變更居住地和撤銷后重新辦理，視同首次辦理，需要三個月審核期。（6）異地就醫(yī)手續(xù)有效期為兩年，仍需繼續(xù)異地就醫(yī)的參保人員可提出申請。有三種情況：① 參保人員異地居住地、異地選定的醫(yī)療機構(gòu)不需變更，個人提出書面延期申請，同時提交居住地公安機關(guān)出具的有效身份證明（原件及復印件）、原辦理生效的《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》原件，將以上手續(xù)交給所在校區(qū)離退辦代辦員或本單位代辦員，由代辦員統(tǒng)一提交學校醫(yī)務處審核，到省醫(yī)保局申辦延期手續(xù)；② 參保人員異地居住地或異地定點醫(yī)院需變更，要重新填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》（一式兩份），并提交居住地公安機關(guān)出具的有效身份證明（原件及復印件）、原辦理生效的《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》（原件），將以上手續(xù)交給所在校區(qū)離退辦代辦員或本單位代辦員，由代辦員統(tǒng)一提交學校醫(yī)管處審核，再去醫(yī)保局申辦延期手續(xù)；③ 如超出兩年有效期，必須重新申請異地就醫(yī)手續(xù)，辦理程序與首次辦理相同。4．海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算申請（1）辦理程序：① 登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學醫(yī)管處主頁【服務平臺→表格下載】（）下載并填寫《吉林省異地就醫(yī)即時結(jié)算申請表（海南?。芬环荩ü矁身摚?也可到所在校區(qū)離退辦領(lǐng)取表格。② 提供以下材料：a、新辦人員需提供居住地的身份證、戶口薄和公安機關(guān)出具的臨時居住證明（原件及復印件）；已經(jīng)辦理過海南省異地就醫(yī)的人員需提供原《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》（原件）。b、《吉林省異地就醫(yī)即時結(jié)算知情同意書》。c、吉林省省直社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?。③ 本人或所在校區(qū)離退辦代辦員，持上述材料到學校醫(yī)管處審核蓋章。④ 再由醫(yī)保代辦員或當事人去省醫(yī)保局辦理登記手續(xù)。⑤ 辦理結(jié)束后參保人員持《吉林省異地就醫(yī)即時結(jié)算申請表（海南省）》及一張一寸照片前往海南省社會保險事業(yè)局確認，并領(lǐng)取異地就醫(yī)即時結(jié)算的相關(guān)憑證。在辦理異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)生效后，可在海南省異地就醫(yī)定點醫(yī)院范圍內(nèi)，享受醫(yī)保待遇（2）注意事項：① 門診就診：個人先行全額墊付費用后，持相關(guān)報銷材料回吉林省社會醫(yī)療保險管理局進行報銷，按吉林省醫(yī)療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標準享受待遇。② 住院治療：可直接使用海南省社會保險事業(yè)局發(fā)放的異地就醫(yī)結(jié)算憑證進行住院治療，出院時在醫(yī)院即時結(jié)算。參保人員在醫(yī)院結(jié)算時，按海南省醫(yī)療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標準享受待遇，只需繳納應由個人負擔的費用，其余應由基金支付的費用由吉林省社會醫(yī)療保險管理局與海南省社會保險事業(yè)局結(jié)算。③ 首次辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)，在辦理完畢后1個月為待遇審核期，異地居住人員診斷明確的慢性病常規(guī)門診用藥、治療，享受異地就醫(yī)待遇，住院待遇不開通。如突發(fā)疾病可按照急診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。待遇審核期滿后，異地住院待遇開通。④ 首次辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)，自辦理手續(xù)后，6個月內(nèi)不得變更，滿6個月后享受待遇的地點一個自然年度內(nèi)可以在參保地（吉林省）和居住地（海南?。┲g自由變更兩次。⑤ 已辦理海南省異地就醫(yī)結(jié)算的人員，自辦理手續(xù)后，封鎖本地醫(yī)療保險待遇，除到吉林省社會醫(yī)療保險管理局報銷時使用外，不得以任何形式使用吉林省省直社會保障卡（醫(yī)?？ǎ＂?參保人員在海南省享受異地醫(yī)療待遇的方式可在“海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算”與《吉林省省直職工醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)管理辦法》之間選擇一種。⑦ 選擇結(jié)算方式后，由于兩地政策法規(guī)、醫(yī)療保險管理方式、費用結(jié)算方法等方面的不同，將會導致參保人員獲得的醫(yī)療保險待遇差異，隨著兩地溝通將逐步縮小這種差異。⑧ 辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算待遇的人員，只能在吉林省社會醫(yī)療保險管理局發(fā)布的《海南省各市縣異地就醫(yī)定點醫(yī)院名單》內(nèi)的醫(yī)院享受醫(yī)療保險待遇。⑨ 辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算待遇的人員，突發(fā)急癥，來不及赴異地定點醫(yī)院就醫(yī)的，需按急診有關(guān)規(guī)定向吉林省社會醫(yī)療保險管理局申請登記備案,經(jīng)核準后享受醫(yī)療保險待遇。⑩ 海南省醫(yī)療保險定點醫(yī)院另見附件九。案例一：我校參保退休職工，于2010年5月，申請辦理了異地（深圳）居住就醫(yī)審批手續(xù)，6月18日其因心臟病突發(fā)在深圳某醫(yī)院住院治療，但未申請急診備案。9月份回長春后要求省醫(yī)保局報銷，因不符合醫(yī)保局急診備案程序被拒絕報銷，導致三萬元醫(yī)療費自理的后果。案例提示：首次申請異地就醫(yī)手續(xù)，自辦理后的次月起三個月后方可生效，如果突發(fā)急診就醫(yī)，需在七日之內(nèi)（節(jié)假日除外）辦理急診備案手續(xù)。該當事人是在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)尚未生效期間異地急診住院治療，并且沒在七日之內(nèi)辦理急診備案手續(xù)，導致三萬元醫(yī)療費自理的后果。（三）申請轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院1．辦理條件：參保教職工在定點醫(yī)療機構(gòu)診治過程中，經(jīng)具有轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)專家會診，無法明確診斷疾病或無法治療的疾病，可以申請轉(zhuǎn)往外地診治。2．辦理程序：（