【文章內(nèi)容簡介】 且有良好的交班機制，以使負(fù)責(zé)病人醫(yī)療之人員對病人有全盤的了解，並達(dá)到院內(nèi)醫(yī)療照顧的特續(xù)性。對即將出院的病人依其病情需要訂定出院後之繼續(xù)照顧計畫，並代為安排出院後之照顧場所與活動，或安排轉(zhuǎn)診機構(gòu)，達(dá)到出院後醫(yī)療照顧的持續(xù)性。對於慢性病人、需要傷殘重建之病人或其他需持續(xù)改善病後護(hù)理、及宜與醫(yī)院繼續(xù)保持連繫之病人，主動協(xié)助成立病友會並支援其活動或以其他方式，給予病人持續(xù)性照顧，並與社區(qū)特續(xù)性照顧之機構(gòu)團(tuán)體，建立良好溝通管道。（十一）以病人安全為中心的健保支付制度在中央健康保險局九十二年全民健康保險醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)研修方案中，其研修重點是為配合「後SARS臺灣重建計劃—醫(yī)療及公共衛(wèi)生改造方案之健保體系改造計劃」，以期能加強住院及急重癥醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)院門診及提升門診醫(yī)療品質(zhì)、改革基層支付制度及提升基層照護(hù)能力、促進(jìn)醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)合理化等，是做有效結(jié)合健保給付制度提供病人安全之誘因是一項健保局長期提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、增進(jìn)就醫(yī)可近性、減少不必要醫(yī)療資源浪費，持續(xù)努力的作為。是故，病人安全的提昇可以透過健保給付會議中優(yōu)先研修項目，茲就有助於提昇病人安全之健保給付項目彙整如下：1. 住院急重癥攸關(guān)病人安全之診察項目之提昇：(1) 調(diào)升住院診察費。(2) 病房費合理分拆為硬體病床費及軟體之護(hù)理費。(3) 醫(yī)院感控符合標(biāo)準(zhǔn)者予以住院加成1～3％。(4) 達(dá)成住院病人安全與醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)者加成1～3％。(5) 合理調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)相對值表。2. 醫(yī)院門診攸關(guān)病人安全之診察項目之提昇：(1) 提昇教學(xué)門診給付(2) 給付門診病人之衛(wèi)教服務(wù)費(3) 增訂完整門診診察費（IDS）(4) 達(dá)成門診病人安全與醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)者加成13﹪(5) 修訂醫(yī)療院所合理門診量制度(6) 擴(kuò)大推動論質(zhì)計酬方案(7) 合理調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)相對值表（RBRVS）、急、助診之醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的全面提昇與增加病人安全指標(biāo)：有助於導(dǎo)向由專家醫(yī)師進(jìn)行病人整體性評估、治療、向病人家屬詳細(xì)說明病情，病詳細(xì)記載於病歷，加強每日例行性巡房，強化病床護(hù)理照護(hù)、院內(nèi)感控管理等病人安全的醫(yī)療服務(wù)流程。（十二）各醫(yī)事相關(guān)學(xué)會之病人安全之環(huán)境建構(gòu)1. 各?？漆t(yī)學(xué)會?？漆t(yī)師：於在職訓(xùn)練課程加強病人安全教育訓(xùn)練之學(xué)分?jǐn)?shù)、加強醫(yī)事法律教育、加強院內(nèi)感控教育，必協(xié)助?？漆t(yī)師行醫(yī)範(fàn)圍之界定與審查工作及研議危險指標(biāo)之臨床指引。2. 各醫(yī)事團(tuán)體會員：加強會員之病人安全教育課程、醫(yī)事法律教育課程、院內(nèi)感控教育及醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序、工作人員之病人安全意外事件處理教育、病人安全之防護(hù)設(shè)施教育。3. 各醫(yī)事協(xié)學(xué)會之研討會：協(xié)助各醫(yī)療院所收集建置醫(yī)療照護(hù)安全及預(yù)防資料，並監(jiān)測其病人安全指標(biāo)之趨勢。4. 與國際各相關(guān)醫(yī)事團(tuán)體之交流：加強對歐美先進(jìn)國家之醫(yī)事團(tuán)體對病人安全議題之交流與經(jīng)驗分享，並學(xué)習(xí)相關(guān)有效預(yù)防措施與計劃作為。（十三）用藥安全臺灣目前用藥異常的情況，以某區(qū)域醫(yī)院為例，每個月發(fā)生用藥異常的次數(shù)大都集中在10至20次，每個月發(fā)生異常報告的數(shù)量差異並不大。在所有藥物不良事件中，遺漏給藥佔28﹪，誤給藥物佔16﹪，誤給劑量佔12﹪，打破針劑佔9﹪，麻醉藥品作業(yè)事宜佔6﹪，誤給時間佔5﹪，給錯病人佔4﹪，UD無標(biāo)籤佔1﹪，藥品遺失佔1﹪，誤給途徑為0﹪，藥局無藥佔0﹪，其他佔12﹪，由異常事件的發(fā)生經(jīng)過我們可發(fā)現(xiàn)，許多的異常事件都是因人員疏失所造成的，因此如何降低人員的疏失進(jìn)而改善異常事件的發(fā)生是醫(yī)院管理者最重要的目標(biāo)之一。以下依據(jù)影響臨床醫(yī)療之因素，以異常事件的發(fā)生原因做區(qū)分，分析結(jié)果我們得知影響異常事件最多的是個人因素有57﹪，其次依序是團(tuán)隊因素有18﹪，無法分析有12﹪，工作環(huán)境因素有11﹪，而個人因素與工作因素各有1﹪，總體環(huán)境和機構(gòu)與管裡因素則無。對於病人可能造成藥害的原因包括藥物本身之安全及療效（全面性）、藥物製造的品質(zhì)（區(qū)域性）、藥物運輸保存的問題（藥物個案）、藥物之處方（醫(yī)師診斷、開藥）、藥物之調(diào)劑（藥師之調(diào)配）、病人或醫(yī)護(hù)人員之用藥（個人疏失）等因素。藥物品質(zhì)與用藥安全所牽涉的層面從上游的藥物檢查登記（安全有效的藥物才能上市），到中游的藥物製造品質(zhì)（每批藥物合乎規(guī)定），以及最下游實際執(zhí)行醫(yī)療行為層面的正確診斷、處方、調(diào)劑及使用（正確開藥、給藥、用藥）。所以必須有一藥品管理之準(zhǔn)則可依循，故藥品管理應(yīng)依照優(yōu)良藥品調(diào)劑作業(yè)規(guī)範(fàn)（GDP）規(guī)定辦理，並列入醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)考核項目，重點如下：1. 非醫(yī)院採購之藥品，不得置放於醫(yī)院藥櫃或冰箱，以免為院內(nèi)醫(yī)事人員誤用。2. 私人用藥、廠商贈品或試用品嚴(yán)禁置放醫(yī)院藥櫃或冰箱。3. 醫(yī)院應(yīng)定期檢查藥品之有效期限。4. 各種疫苗均應(yīng)專櫃保存。5. 置放疫苗冰箱不得放置其他藥品或食品。6. 護(hù)理人員用藥時，應(yīng)恪遵三讀五對之規(guī)定。（取用、準(zhǔn)備、用藥前三讀，用藥前再次核對姓名、年齡、藥名、用藥途徑、劑量）建立區(qū)域性與全國性藥品不良反應(yīng)監(jiān)視及通報體系：以行政院衛(wèi)生署為總召集單位，成立中華民國藥品不良反應(yīng)通報中心，再將全臺灣分為北、中、南、東四大藥品不良反應(yīng)通報中心次區(qū)域，北區(qū)以臺大醫(yī)院為主要聯(lián)絡(luò)窗口，中區(qū)則為臺中榮總，南區(qū)為長庚醫(yī)院高雄分院，東區(qū)則以慈濟(jì)醫(yī)院為代表。各醫(yī)療院所之醫(yī)藥專業(yè)人員或民眾，如遇用藥安全相關(guān)問題，皆可向次區(qū)域中心通報。對醫(yī)院內(nèi)各病人之照顧，有滿單位對應(yīng)提高警覺使用的藥物均特定的規(guī)範(fàn)管理，達(dá)到用藥與給藥的安全性。（十四）醫(yī)院環(huán)境及硬體儀器設(shè)備安全：(1) 確認(rèn)高風(fēng)險流程：有意外結(jié)果的病歷史\從文獻(xiàn)中確認(rèn)高風(fēng)險\具有許多風(fēng)險流程的特徵\新流程\提出的重新設(shè)計(2) 依設(shè)計畫出流程的流程圖(3) 評估計畫出流程的流程圖(4) 評估流程實際的執(zhí)行（不同地點\班別）(5) 指出在流程執(zhí)行時哪裡有或可能有變異，換言之，有哪些失敗的模式。(6) 對每一個失敗模式，確認(rèn)可能的影響為何？(7) 評估這些可能影響的嚴(yán)重度\關(guān)鍵性（延遲治療，暫時失去功能，病人死亡）。(8) 對大多的關(guān)鍵影響，進(jìn)行根本原因分析以決定為何變異\失敗模式會導(dǎo)致該影響的發(fā)生。(9) 將流程或潛在系統(tǒng)重新設(shè)計以減少該失敗模式的風(fēng)險或保護(hù)病人免於該失敗模式的影響。(10) 對重新設(shè)計的流程進(jìn)行失敗模式效果分析，特別注意重新設(shè)計的步驟如何影響流程中的其他步驟以及是否將持續(xù)做先前流程應(yīng)該做的有益事項。(11) 對重新設(shè)計的流程進(jìn)行模擬測試。(12) 對重新設(shè)計的流程進(jìn)行前測。(13) 確認(rèn)與測量新流程的效果。(14) 推行策略以維持重新設(shè)計流程的成效。(1) 診斷(2) 決定治療(3) 不讓錯誤發(fā)生在病人身上(4) 減輕錯誤的影響(5) 簡化(6) 應(yīng)用科技：執(zhí)行治療以及後續(xù)追蹤（Essentially the measureassessimprove cycle），並做好風(fēng)險管理(1)高風(fēng)險流程的特徵，因為病人據(jù)高度的變異（Inconsistency）（Tight Coupling）（Human Intervention）（Tight time constraint）（Hierarchical culture）(2)高危險流程醫(yī)療行為特性高危險流程之定義：?診斷及治療的決定：疾病診斷易於統(tǒng)一，不因?qū)缎难芏氯Y有主觀因素而有不同，但治療方法可能會因為專業(yè)不同而有主觀上的差異，心臟內(nèi)科醫(yī)師傾向血管成形術(shù)（PTCA），而外科醫(yī)師傾向血管吻合手術(shù)（CABG），跨科際聯(lián)合會，及實證醫(yī)學(xué)的佐證可整合出目前治療標(biāo)準(zhǔn)方法。?病人評估觀察：急診留觀區(qū)、加護(hù)病房、恢復(fù)室、剛行完手術(shù)的病人，評估觀察更具高危險性，尤其對於頭部外傷昏迷，心肌缺氧、休克等病人，稍一閃失就造成醫(yī)療失誤。二、醫(yī)療體系（一）醫(yī)療機構(gòu)之病人安全管理醫(yī)療機構(gòu)具有高度的複雜性與不確定性，且醫(yī)療環(huán)境並非百分之百的安全，其發(fā)生事故的風(fēng)險比其他行業(yè)高出許多，不管是任何程度的疏失，都可能危害病人的生命或?qū)Σ∪嗽斐呻y以彌補的身心傷害。因此醫(yī)療人員必須以審慎的態(tài)度，遵照專業(yè)規(guī)範(fàn)執(zhí)行業(yè)務(wù)，才能建構(gòu)較低風(fēng)險的醫(yī)療環(huán)境。依歐美先進(jìn)國家調(diào)查研究，醫(yī)療傷害事故比例，％間。如以此數(shù)據(jù)推估，臺北市一年約512,000人次的健保住院中，其中約有五萬次左右屬於醫(yī)療傷害事故，且從相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，約有75％以上的醫(yī)療傷害事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)錯誤或制度設(shè)計的缺失，25％是來自醫(yī)療人員疏失或訓(xùn)練不足所致。：醫(yī)療機構(gòu)管理者的觀念及人員的訓(xùn)練皆依此準(zhǔn)則來努力。美國醫(yī)療機構(gòu)評鑑單位JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization）已於2003年初提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該致力促進(jìn)病人安全的六大目標(biāo)： (1) 病人辨識之準(zhǔn)確性(2) 醫(yī)療服務(wù)者間之有效溝通(3) 提高高危險藥物之用藥安全(4) 消除手術(shù)病人手術(shù)位置及手術(shù)方式錯誤的發(fā)生(5) 增進(jìn)輸液幫浦之使用安全(6) 改善臨床警示系統(tǒng)之效益「病人安全委員會」：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)即刻積極設(shè)置「病人安全委員會」，並依上述JCAHO之六大目標(biāo)落實醫(yī)院的安全作業(yè)，其中包含建築、環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等硬體安全；財務(wù)、人身、消防、災(zāi)害等行政作業(yè)安全；及臨床醫(yī)療科、護(hù)理部、放射線科、藥劑部、病理檢驗科、核子醫(yī)學(xué)科等醫(yī)療作業(yè)安全。目前在多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)皆有各個委員會規(guī)範(fàn)不同的醫(yī)療品質(zhì)、作業(yè)安全等範(fàn)疇。例如：感染管制委員會，檢討與改善重點在於院內(nèi)感染管制監(jiān)控。各委員會皆定期開會檢討與改善所負(fù)責(zé)之範(fàn)疇，但對於跨部會或全院性之病人安全事件，卻缺乏一個統(tǒng)整的部門來控管，因此醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)「病人安全委員會」之角色與功能更是受到期待。如此應(yīng)落實建立一個「以病人安全為中心」的服務(wù)流程，以統(tǒng)整所有病人安全相關(guān)議題，確實作到追蹤、檢討、改善；並建立病人安全指標(biāo)系統(tǒng)，以完善「醫(yī)療疏失通報系統(tǒng)」作業(yè)。：各醫(yī)療機構(gòu)之「病人安全委員會」應(yīng)整合與病人安全相關(guān)之委員會，制定病人安全之政策方針，建立「病人安全指標(biāo)系統(tǒng)」，辦理全院性病人安全促進(jìn)教育訓(xùn)練，且須整合醫(yī)療機構(gòu)各類通報系統(tǒng)，進(jìn)行日常監(jiān)控，檢討醫(yī)療體系內(nèi)與病人安全相關(guān)之缺失、異常案件，提出改善措施並追蹤改善結(jié)果。相關(guān)委員會如下所示，各委員會應(yīng)定期監(jiān)控不同的醫(yī)療作業(yè)：(1) 醫(yī)療品質(zhì)審議委員會：設(shè)置重點為定期收集、檢討全院醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)指標(biāo)，及推動所有品質(zhì)相關(guān)活動等。(2) 感染管制委員會：設(shè)置重點為院內(nèi)感染管制政策之制定、監(jiān)測，法定傳染病之轉(zhuǎn)歸通報等。(3) 輸血作業(yè)管理委員會：需制定院內(nèi)「安全輸血標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序」、「血庫標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序」及相關(guān)表單之設(shè)計，並定期監(jiān)測輸血異常事件等。(4) 輻射防護(hù)委員會：應(yīng)監(jiān)控各輻射作業(yè)單位輻射安全，及各項放射性物質(zhì)輸出、輸入申請單。(5) 急診管理委員會：設(shè)置重點為加速病人就醫(yī)流程，減少各科會診不必要之誤會，確保病人診治正確。(6) 藥事委員會：設(shè)置重點為研訂院內(nèi)用藥原則、及新藥申請規(guī)範(fàn)，並審查新藥臨床試用計劃，確保用藥安全。(7) 病歷審查委員會：設(shè)置重點為建立病歷紀(jì)錄控管制度，及審議病歷書寫內(nèi)容等。(8) 手術(shù)室管理委員會：應(yīng)製定「手術(shù)室管理作業(yè)準(zhǔn)則」，及「手術(shù)室醫(yī)療資源運用分配原則」，且定期督導(dǎo)、考核執(zhí)行狀況，並研擬改善計劃等。(9) 護(hù)理品質(zhì)管理組：應(yīng)每月監(jiān)測意外事件、用藥疏失、檢體及標(biāo)本疏失、備血疏失及其他突發(fā)事件等。(10) 醫(yī)療糾紛委員會：設(shè)置重點為建立「醫(yī)療糾紛處理機制」、制定「醫(yī)療糾紛處理流程」，並鑑定醫(yī)療糾紛有無醫(yī)療疏失，決定醫(yī)療糾紛處理方式。為了使各個委員會充分發(fā)揮功效，需有完善的員工教育制度。而員工教育訓(xùn)練應(yīng)始於員工對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營理念、願景之了解、認(rèn)同，進(jìn)而願意遵循既設(shè)之工作指引、作業(yè)規(guī)範(fàn)執(zhí)行工作，並配合各項監(jiān)督機制，共同建構(gòu)一個安全的醫(yī)療體系。(二) 病人安全教育欲徹底改善醫(yī)病關(guān)係，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，全面維護(hù)病人安全，則醫(yī)療照護(hù)制度之改造是絕對必要的。所有醫(yī)療照護(hù)應(yīng)都以不傷害病人為最前提(Do no harm)，藉由危機管理觀念之灌輸與持續(xù)性的病人安全教育訓(xùn)練與品質(zhì)改善，由上而下的全員參與，將可成功塑造以病人安全為中心之組織文化，預(yù)防任何可能危及病人安全事件之發(fā)生。1. 病人安全管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)系統(tǒng)性了解並掌控院內(nèi)病人安全之結(jié)構(gòu)與機制，跨科室部門分析、應(yīng)用，以處理病人安全相關(guān)問題。病人安全之管理應(yīng)起於病人安全發(fā)生前之偵測與防止，啟動於可能危及病人安全之任何醫(yī)療服務(wù)時機與發(fā)生時之應(yīng)變，進(jìn)而提昇於病人安全之檢討與改進(jìn)。其中包括：(1) 全員參與醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)技、行政構(gòu)成最重要的四大體系，病人安全維護(hù)之理念不僅需要深植於各體系之中，病人安全之維護(hù)更有仰於四大體系間之環(huán)環(huán)相扣，因此所有同仁皆須持續(xù)參與病人安全教育訓(xùn)練，以使所有業(yè)務(wù)之執(zhí)行均能以病人需求與安全為第一考量。教育與訓(xùn)練為組織朝向病人安全理念邁進(jìn)的根本要求。教育訓(xùn)練規(guī)劃方向與長期目標(biāo)，在於推動文化，強調(diào)病人安全和最佳化的服務(wù)。至於短期目標(biāo)則在於透過課程的安排，針對每項課程訂定課程目標(biāo)，強調(diào)訓(xùn)練所要達(dá)成的成果，藉以落實病人安全於實務(wù)之中。依病人安全之最高方針，進(jìn)行系統(tǒng)性教育規(guī)劃，促進(jìn)全方位的人才培育?！噍敳∪税踩纠砟罴白钚沦Y訊?！獙W(xué)習(xí)使用持續(xù)改善的工具和技術(shù)。、專業(yè)不同而改變病人安全執(zhí)行之深度與廣度。廣義而言，病人安全繫於醫(yī)療品質(zhì)之良窳，醫(yī)療品質(zhì)之維護(hù)與提昇則有賴於全面參與、確實執(zhí)行與持續(xù)推動。其策略與步驟，採目標(biāo)管理模式，由高階主管訂定遠(yuǎn)景與宗旨，分由各部門科室推展單位目標(biāo)而逐步完成。(2) 持續(xù)改善(continuous quality improvement)病人安全之工作與推展由病人安全中心統(tǒng)籌執(zhí)行，平行整合與病人安全相