【文章內(nèi)容簡介】 干擾心肺等器官。雙側(cè)腎上腺病變，可以選擇經(jīng)腹腔兩側(cè)同時處理或經(jīng)腹膜后單側(cè)分別處理。有腹腔手術(shù)病史的病人，如果既往的手術(shù)沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，可以考慮施行經(jīng)后腹膜入路的腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)準備麻醉一. 門診手術(shù)麻醉的適應癥及禁忌癥:適應證:（1）胃、腸鏡檢查和治療（2）血管造影檢查和治療（3）心導管檢查和治療（4）人流術(shù)（5）門診外科手術(shù)（6）拔牙。病人的選擇上，必須是沒有嚴重內(nèi)科疾病的患者，ASAⅠⅡ級。而對ASAⅢ或Ⅳ級的病人，要在術(shù)前病情得到良好控制達3個月以上。另外因為手術(shù)前、手術(shù)后病患都沒有醫(yī)護人員陪伴，病患或家屬必須具備遵從醫(yī)囑的能力。禁忌癥：健康狀況≥ASAⅢ級 伴有尚未診斷清楚的疾病氣道困難，不易氣管內(nèi)插管 早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術(shù)出血量大 凝血功能障礙濫用藥物者 術(shù)后嚴重疼痛二. 請舉出二個新的吸入麻醉藥的名稱及藥理特點？地氟烷1有較強刺激味2對呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏氣、喉痙攣等，故并不適合用于麻醉誘導，適合于麻醉維持3最大優(yōu)點是蘇醒快4沸點為23℃，需要特殊的蒸發(fā)器5血/氣分配系數(shù)極低（）% 七氟烷1血／氣分配系數(shù)低（）2對氣道無刺激性3是理想的麻醉誘導藥物4合用高濃度N2O時可加速誘導5可進行平穩(wěn)且迅速的誘導6對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的其他作用均與異氟烷相似7體內(nèi)代謝為無機氟約5%，停止吸入后2h內(nèi)達最高水平，低于引起腎毒性的閾值8可被鈉石灰或鋇石灰分解成5種化合物，化合物A（有強大的腎毒性），在密閉環(huán)路內(nèi)使用高達25MAC七氟烷數(shù)小時才可能產(chǎn)生腎毒性的危險9恢復平穩(wěn)且迅速，最初幾個小時動作協(xié)調(diào)性的恢復比氟烷快氙氣誘導蘇醒快心肌保護作用具有鎮(zhèn)痛作用神經(jīng)保護作用毒副作用低其他：氙氣對呼吸道無刺激性，腸梗阻患者應禁用氙氣吸入麻醉三. 請舉出三種新的的麻醉方法的名稱低流量循環(huán)緊閉麻醉 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉 靶控輸注四. 請舉出三種新的的麻醉監(jiān)測方法的名稱，試述心排血量監(jiān)測的三種方法？三種新的麻醉監(jiān)測方法的名稱：CO（心輸出量） 的監(jiān)測 ； 理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測：臨床判斷及儀器監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)、麻醉熵。 術(shù)中呼吸功能監(jiān)測：死腔氣量和潮氣量之比、肺泡血氧分壓動脈血氧分壓差、氧合指數(shù)； 胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的監(jiān)測 。試述CO監(jiān)測的三種方法：1 新一代生物阻抗CO監(jiān)測儀 – 無創(chuàng)、簡單方便，但影響因素較多 2 經(jīng)食道超聲多普勒測量CO – M型超聲探頭測降主動脈血流，結(jié)果準確可靠– 配有大、中、小三種規(guī)格的經(jīng)食道導管，故可用于嬰兒、兒童及成年人– 位置較難定，易受操作因素及術(shù)中電壓干擾 3 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定 – 對呼出部分重吸入氣體中CO2的監(jiān)測來間接推算CO– 建立在假設混合靜脈血CO2濃度的變化基礎上，肺動脈分流是通過SpO2及FiO2間接算出，故凡影響混合靜脈血CO解剖死腔／潮氣量（VD／VT）及肺內(nèi)分流均可影響準確性。4 鋰稀釋法測CO（LiDCO） – 結(jié)果準確可靠– 耗時短、費用低– 受鈉離子的干擾 5 連續(xù)溫度稀釋法測CO（CCO） – 準確可靠– 有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動周期不規(guī)則的影響– 操作比較復雜，儀器和導管價格昂貴– CCO與右心功能監(jiān)測功能組合在一起，能同時監(jiān)測左右心功能。普外一. 不同類型胃癌的綜合治療策略1 針對T1/T2型胃癌：應行D2式淋巴清掃術(shù)，并在術(shù)中應用發(fā)射免疫向?qū)中g(shù)或高分辨超聲探頭檢測一集前哨淋巴結(jié)的檢測，術(shù)后輔以化療及或生物治療。2 針對T3型胃癌：腹腔內(nèi)化療及新近的腹腔內(nèi)溫熱灌注化療已逐步應用于胃癌治療。3 針對T4胃癌：手術(shù)切除整塊胃癌及受浸潤的器官，同時行免疫監(jiān)視能力的正確評價，這有助于評估預后，制定合理的治療方案及進行恰當?shù)寞熜袛唷? 針對不可以切除和姑息切除的各型胃癌，應采用縮小療法和腫瘤減負手術(shù)并輔以化療、放療和生物等綜合治療。5 早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)癌或殘胃癌是提高胃癌預后的關(guān)鍵，再通過檢測CEA/CA199預測胃癌復發(fā)。6 粘液性腺癌及印戒細胞癌對放療無效，禁忌作放射治療二. GIST（Gastrointestinal Stromal Tumors）手術(shù)治療原則：定義為包括生物學行為與起源不明的全部胃腸道梭形細胞腫瘤。原則及方法，包膜很薄，血供豐富，且易通過血液及腹膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)時應特別注意避免腫瘤破潰及擠壓，對腸道GISTs應先結(jié)扎供應和回流血管。術(shù)中對可疑病例一般也不應切取活檢，除非腫瘤不能根治。胃的GISTs直徑 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤至少3 cm；腫瘤直徑3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5 cm ；直徑5 cm的應按胃癌D2 清掃范圍手術(shù)。 因報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達7～14％，故主張常規(guī)行淋巴清掃，腸段切除至少距腫瘤10 cm。，特別是下段GISTs，有時手術(shù)處理十分困難，由于術(shù)前難以判斷其惡性程度，對于直徑3 cm，可考慮盡量保肛，對于直徑5cm或術(shù)后復發(fā)者，應在術(shù)前充分征求患者意愿前提下，在保肛與擴大手術(shù)中作出抉擇。GIST的惡性程度判斷、轉(zhuǎn)移、復發(fā)等因素，一般來說胃、食道及直腸的GISTs惡性程度較低，而小腸和結(jié)腸惡性程度較高惡性程度 腫瘤大小（最大徑，cm） 核分裂數(shù)/50HPF低度 胃 ≤5 ≤5 小腸 ≤2 ≤2中度 胃 5～10 ≤5 小腸 2～5 ≤5高度 胃 10 5 小腸 5 5低中度需兩項都符合標準，高度只系一項符合標準即可。三. GIST的臨床表現(xiàn), 診斷及確診臨床表現(xiàn): 發(fā)病年齡多為40－70歲，中位發(fā)病年齡為58歲，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異，也無種族和地域差異。2。GISTs的臨床表現(xiàn)有很大差異，其癥狀依賴于腫瘤的大小和位置。3通常表現(xiàn)為非特異性，包括腹痛不適、腹部腫塊、厭食、體重下降、胃腸道出血和腸梗阻等。4而在食管，吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診。5GISTs病人第一次就診時約有11～47％已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔，淋巴結(jié)和腹外轉(zhuǎn)移即使在較為晚期的病人也較罕見。轉(zhuǎn)移甚至可發(fā)生在原發(fā)瘤切除后3