【正文】 胃腸道自主神經(jīng)瘤 CD11CD3S100、 SMA和Desmin均陰性表達(dá)，電鏡下可見神經(jīng)分泌顆粒。 嚴(yán)格來說，GISTs無良性可言，或至少為一類包括潛在惡性在內(nèi)的惡性腫瘤。 GISTs主要是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成這同散發(fā)性結(jié)直腸癌平均65歲和主要發(fā)生于左半結(jié)腸相有所區(qū)別(2)HNPCC病人多發(fā)生同時性或異時性結(jié)直腸癌,而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低,腫瘤邊緣淋巴細(xì)胞增生(3)常有大腸外多器官受累，如子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等(4)有較高的生存率,這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關(guān)。手術(shù)禁忌癥：（1）多量腹水、腹膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）雙側(cè)肝葉有轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)；（3）肝門區(qū)癌塊浸及肝固有動脈或左、 右肝動脈或雙側(cè)門靜脈；（4）癌腫侵犯雙側(cè)二級分支以上肝管七．遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的診斷Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(Ⅱ)(1) 家族中至少有3個成員確診患HNPCC相關(guān)腫瘤包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤。肝臟或膽道的原發(fā)性惡性腫瘤代謝性疾病如：終末期的Wilson病，a1抗胰蛋白酶缺乏癥，肝糖原儲積病。肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)：、單一癌灶直徑小于5厘米 ，每個直徑小于3厘米 UCSF標(biāo)準(zhǔn)： ，總的直徑不超過8厘米 、淋巴結(jié)侵犯和肝外轉(zhuǎn)移五. 原位肝移植，背駝式肝移植，活體肝移植，和它們的優(yōu)缺點(diǎn)原位肝移植:這是最早應(yīng)用于臨床的移植方法,.背馱式肝移植:即保留腔靜脈,術(shù)中病人的循環(huán)系統(tǒng)相對較為穩(wěn)定.活體肝移植:該術(shù)式于1989年由Raia和Strong首創(chuàng),其手術(shù)是將親屬的肝臟一部分切下移給患者,大多來自父母的左外肝移給下一代。而肝內(nèi)外大量動靜脈短路形成，更加使門靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加而形成門靜脈高壓。2典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽性。小腸GISTs惡性程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，而食道GISTs惡性程度低。2。普外一. 不同類型胃癌的綜合治療策略1 針對T1/T2型胃癌：應(yīng)行D2式淋巴清掃術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)用發(fā)射免疫向?qū)中g(shù)或高分辨超聲探頭檢測一集前哨淋巴結(jié)的檢測，術(shù)后輔以化療及或生物治療。手術(shù)準(zhǔn)備麻醉一. 門診手術(shù)麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥:適應(yīng)證:（1）胃、腸鏡檢查和治療（2）血管造影檢查和治療（3）心導(dǎo)管檢查和治療（4）人流術(shù)（5）門診外科手術(shù)（6）拔牙。通常直徑5cm的腫瘤，惡性或潛在惡性的概率大大提高。非手術(shù)治療后仍發(fā)展 0176。失去了微創(chuàng)技術(shù)的意義。）②盲目追求微小切口并非微創(chuàng)技術(shù)。溫?zé)峁嘧⒒熅褪抢眠@一不同溫度的階差而設(shè)計，既可以殺死腫瘤細(xì)胞又可以不損傷正常組織細(xì)胞，可防止或降低胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移。7患者拒絕保乳手術(shù)8腫瘤位于乳頭乳暈處不易行保乳手術(shù)保乳相對禁忌證：①多個腫瘤須分別切除的患者②有結(jié)締組織疾病，尤其是硬皮病患者③腫瘤與乳房比例失調(diào)者。在患側(cè)腺葉結(jié)節(jié)周圍注入亞甲藍(lán)1ml，多個結(jié)節(jié)應(yīng)多處注射。，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。，特別是致殘手術(shù)。 portaccess CABG。適應(yīng)癥：1 彌漫性冠狀動脈硬化，2 冠狀動脈末梢病變，3 CABG高危因素，4 經(jīng)內(nèi)科治療無效的心絞痛，5 CABG、PTCA治療后無效。神經(jīng)外科?顯微神經(jīng)外科器械，如顯微鏡、頭架、顯微手術(shù)操作器械等；經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的人員：神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士；神經(jīng)影像技術(shù)和設(shè)備。 并發(fā)癥：1 心律失常，2 術(shù)后出血，3 冠狀動脈損傷，4 心腔內(nèi)組織損傷 。 Robotic CABG。另外，對病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。治療作用：：是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。1~3分鐘后快速切除患側(cè)腺葉（包括結(jié)扎切斷甲狀腺上動靜脈，中靜脈，甲狀腺下動靜脈，顯露喉返神經(jīng)）. 探查Ⅰ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，藍(lán)染淋巴結(jié)被確定為前哨淋巴結(jié)。④腫瘤位于乳暈區(qū)內(nèi)5膠原血管性疾病6保乳手術(shù)后難以達(dá)到理想的美容效果者不宜保乳目前，在中國開展保乳手術(shù)應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備條件，絕不可勉強(qiáng)從事。作用機(jī)制：1 高溫可以損傷腫瘤組織內(nèi)的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，內(nèi)部環(huán)境酸化，從而導(dǎo)致腫瘤變性壞死。（雖有高精儀器的配置，微小切口可以達(dá)到最小損傷，但盲目追求微?。沟媒馄什磺宄?，操作過粗暴，步驟不到位，易誤傷重要器官。）開展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)必須熟悉局部與整體的解剖結(jié)構(gòu)，掌握現(xiàn)代高精儀器的性能和使用方法，繼承傳統(tǒng)手術(shù)的操作經(jīng)驗，樹立高度負(fù)責(zé)的職業(yè)道德，執(zhí)行嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、細(xì)致的研究作風(fēng)，具備吃苦耐勞和自我奉獻(xiàn)的工作精神?；?1176。這種情況也不太適宜行腹腔鏡手術(shù)。病人的選擇上，必須是沒有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，ASAⅠⅡ級。2 針對T3型胃癌：腹腔內(nèi)化療及新近的腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒熞阎鸩綉?yīng)用于胃癌治療。胃的GISTs直徑 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤至少3 cm；腫瘤直徑3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5 cm ；直徑5 cm的應(yīng)按胃癌D2 清掃范圍手術(shù)。GISTs的臨床表現(xiàn)有很大差異，其癥狀依賴于腫瘤的大小和位置。診斷及確診: 根據(jù)病人消化道出血或或其它臨床表現(xiàn)，首先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。近25％病例中SMA陽性，少部分病例S－100和Desmin肌間線蛋白陽性。3 體液遞質(zhì)學(xué)說：肝病使肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂導(dǎo)致體液激素如去甲腎、多巴胺等代謝異常影響肝內(nèi)血循環(huán)和阻力。 優(yōu)點(diǎn):一是缺血時間短，大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道并發(fā)癥。遺傳性草酸鹽沉積癥，CriglerNajiar綜合征，低密度脂蛋白受體缺陷病和各種尿素循環(huán)缺陷癥所致的肝功能衰竭。(2) 其中1例為其他2例的一級親屬(父母、兄弟姐妹)。九 腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，既往對其起源、分化、命名、分類等一直存在著很大的爭議大體形態(tài)根據(jù)腫瘤在消化道管壁的部位分：n 黏膜下型（8％）n 漿膜下型（26％）n 肌壁間型（66％）腫瘤大小不一