【文章內(nèi)容簡介】 ，在一兩年時間內(nèi)難以對醫(yī)學(xué)知識融匯貫通，和醫(yī)生溝通困難，不敢也不會提出自己的想法，更不用說參與診療。于是近年來有醫(yī)院提出將臨床醫(yī)學(xué)出身的人培養(yǎng)成臨床藥師。由于國家立法缺乏對臨床藥師資質(zhì)認(rèn)證的相關(guān)規(guī)定，種種培養(yǎng)模式也只是在探索中實踐，接受培養(yǎng)的人員未來的發(fā)展和穩(wěn)定性都有待觀察。2006年年底[14]，首屆北京市呼吸專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)班上，有調(diào)查者就“你認(rèn)為藥師走進臨床最大的障礙是什么？”進行了調(diào)查。得到的調(diào)查結(jié)果表明，100％的臨床藥師認(rèn)為自身的知識準(zhǔn)備不足；有31％的臨床藥師認(rèn)為是臨床醫(yī)生不接納； 16％的藥師認(rèn)為不會和醫(yī)生、護士溝通。由此可見臨床藥師對自身素質(zhì)的不自信。藥學(xué)教育的“滯后”直接影響到臨床藥師的素質(zhì)，自身的不足又導(dǎo)致臨床藥師不敢深入臨床而只滿足于實驗室的工作，不下臨床的后果是臨床藥師們遲遲不能完成轉(zhuǎn)型，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識依然得不到提高。如此惡性循環(huán)，已成為我國臨床藥學(xué)工作發(fā)展的“瓶頸”。 讓藥師培訓(xùn)后轉(zhuǎn)為臨床藥師，或是醫(yī)師轉(zhuǎn)為臨床藥師，只是一種迫不得已的辦法。我們要從根本上解決臨床藥師人才匱乏的問題，必須依靠高等醫(yī)藥院校正規(guī)培養(yǎng)人才。探索和建立適應(yīng)臨床合理用藥要求的臨床藥師型應(yīng)用人才培養(yǎng)模式，成為高等藥學(xué)教育的重要責(zé)任。 供需不對口，學(xué)難以制用 2007年衛(wèi)生部下發(fā)的190號文件中規(guī)定，將42家醫(yī)院作為試點，開展臨床藥師制的試點工作，臨床藥師數(shù)量原則上三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。照這樣計算，我國臨床藥師需求人數(shù)超過3萬人。但目前全國獲教育部批準(zhǔn)設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)的高校只有7所[15]，每年畢業(yè)的正規(guī)學(xué)生不超過500人。在衛(wèi)生部沒有開始推行臨床藥師制之前，臨床藥學(xué)的學(xué)生畢業(yè)出來“無家可歸”。2002年開始推行臨床藥師制之后，各大醫(yī)院開始增設(shè)臨床藥師崗位，各高校也開始紛紛開設(shè)臨床藥學(xué)。因?qū)W校資質(zhì)認(rèn)定沒有明確規(guī)定，各高校各行其道，教學(xué)水平難以保證，學(xué)生畢業(yè)后素質(zhì)參差不齊，恐難以符合醫(yī)院的需要。我國醫(yī)院招聘員工普遍存在追求高學(xué)歷的習(xí)慣，三級醫(yī)院要求臨床藥師非碩士學(xué)位以上不可。矛盾在于全國獲準(zhǔn)臨床藥學(xué)研究生以上培養(yǎng)資質(zhì)的高校只有5所，每年招收學(xué)生不超過50人，臨床藥學(xué)本科畢業(yè)的學(xué)生想要攻讀本專業(yè)碩士十分困難。如果轉(zhuǎn)到大藥學(xué)方向，就跟4年制大藥學(xué)殊途同歸，大多學(xué)生覺得辜負了5年的學(xué)習(xí)。因此許多臨床藥學(xué)畢業(yè)生大多進入藥房發(fā)藥，或是從事醫(yī)藥代表，只有少數(shù)人可以進入二級醫(yī)院逐步開展臨床藥學(xué)工作。進入三級醫(yī)院的研究生基本是藥學(xué)方向，不具備臨床背景，盡管學(xué)歷上可以滿足要求，臨床藥師依然名不副實。掌管用人的衛(wèi)生部和掌管教人的教育部各執(zhí)一方，通氣不良，實際所需和教育培養(yǎng)不能相匹配，使學(xué)不能至用，用找不到所學(xué)，是臨床藥學(xué)得不到發(fā)展的另一大原因。 現(xiàn)行醫(yī)療體制和法律法規(guī)的制約 醫(yī)療體制不成熟 我國醫(yī)療體制在臨床藥學(xué)方面遠遠沒有跟上國際的腳步，不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。盡管80年代就開始呼喚臨床藥師的出現(xiàn)，但直到2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局才出臺《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號），各省陸續(xù)開始在醫(yī)院管理制度設(shè)計中加入相關(guān)臨床藥師的崗位安排，對配備臨床藥師的數(shù)量進行要求。然而職責(zé)規(guī)定、職稱職務(wù)晉升及考核和檢查辦法卻是各行其道，沒有統(tǒng)一規(guī)定。臨床藥師的質(zhì)量得不到保障、工作業(yè)績難以考核、待遇晉升都是問題，人員工作缺乏積極性，不利于臨床藥學(xué)工作的開展。 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀制約臨床藥學(xué)的發(fā)展 國家經(jīng)濟體制改革開始以后，市場經(jīng)濟開始呈現(xiàn)主道地位，中國的醫(yī)療機構(gòu)實行了“雙軌制”，即單位經(jīng)費少部分由政府財政負擔(dān)，絕大部分由自己籌集解決的一種管理運行模式。我國政府對醫(yī)療事業(yè)財政投入不足，造成醫(yī)療機構(gòu)實行以藥養(yǎng)醫(yī)、創(chuàng)收歸己的運行機制，醫(yī)院對利益的追逐必然導(dǎo)致其公益性質(zhì)逐漸弱化，這間接導(dǎo)致臨床用藥以利益為導(dǎo)向，而不是臨床藥學(xué)所奉行的以合理性價比為導(dǎo)向。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)也被簡單地視同于一般企業(yè)，選擇了一條過度市場化的改革道路，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制。傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在市場經(jīng)濟的大潮下受到嚴(yán)重沖擊。醫(yī)護人員不能喝西北風(fēng)，老百姓又希望低價看病吃藥。資金的缺口由誰補充？唯一的辦法就是政府增加投入。如果醫(yī)生的收入能達到國外醫(yī)生同比收入水平，他們就不需要從醫(yī)藥回扣中謀取利益，臨床藥師才可能在不影響醫(yī)院經(jīng)濟利益的前提下對藥品開展經(jīng)濟合理的利用。醫(yī)改評論專家顧昕[16]根據(jù)衛(wèi)生部2007年對各醫(yī)院收入統(tǒng)計進行估算，如果想要實行全民醫(yī)保，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，國家財政至少要花費6000億元，而2010年全國財政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1389億元[17]，是目標(biāo)的四分之一還不到。讓政府短期內(nèi)拿出這么大一筆錢，明顯不可能。醫(yī)療體制甚至是醫(yī)療制度進行徹底的改革，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇和工作的環(huán)境，大幅度增加政府對醫(yī)療的投入，才是解決問題的根本辦法。 臨床藥師的資格認(rèn)證缺乏配套的法規(guī)及法律支持 什么人可以做臨床藥師？臨床藥師的準(zhǔn)入資格是什么？這方面的空白，導(dǎo)致臨床藥師良莠不齊，進入臨床名不正言不順，在醫(yī)院的地位尷尬。沒有地位就沒有權(quán)利，我國的臨床藥師沒有有限的處方修改權(quán)，臨床藥師的意見和查房記錄或藥歷只是在本醫(yī)院內(nèi)部作為業(yè)績考核的指標(biāo)，并未被法律承認(rèn)，暫時不能作為文本資料保存于病歷中。臨床藥師的工作得不到肯定，一切好像是“自娛自樂”。沒有任何經(jīng)濟利益回報服務(wù)性工作，還得不到社會的認(rèn)同，導(dǎo)致許多臨床藥師對自己的工作心灰意冷。熱愛是基礎(chǔ)，制度是保障，沒有制度，就不可能建立良好的臨床藥師梯隊建設(shè)?？梢哉f，現(xiàn)行的醫(yī)療體制成為影響臨床藥師工作發(fā)展難以逾越的鴻溝。加快完善法律法規(guī)，是臨床藥學(xué)得以發(fā)展必須解決的問題。 臨床藥師專業(yè)化與專職化前路漫漫 三級醫(yī)院配置5名，二級醫(yī)院配置3名臨床藥師的規(guī)定遠遠不能滿足實際臨床藥學(xué)服務(wù)的需求。除去呼吸、心內(nèi)、腫瘤、ICU等，兒科、老年科、婦產(chǎn)科、手術(shù)科室的臨床用藥也十分需要臨床藥師參與監(jiān)護。人員配置少，要求臨床藥師成為“通才”，但三甲醫(yī)院分科細致，各?？漆t(yī)生水平較高，如果臨床藥師只是泛泛了解該科用藥，必然不能使醫(yī)生信服。我國臨床藥師專職化水平也不夠高，在美國由技師化學(xué)家、臨床藥師及臨床藥動學(xué)專家承擔(dān)的工作在國內(nèi)都由臨床藥師一手承擔(dān)[18]。他們的工作地點依然在藥學(xué)部門，一周抽出兩三天下臨床，其余時間還要參與ADR、TDM以及實驗研究等與個人前途相關(guān)的工作項目。有的醫(yī)院臨床藥師甚至還是兼職，他們平時在藥房一線從事發(fā)藥或是藥物咨詢工作，很少的時間才會進入臨床，也只是走走過場。臨床藥師的工作性質(zhì)使其難以開展績效工資，這些原因造成臨床藥師工作不夠?qū)Ｐ?進入臨床的深入性和長期性受到影響。短期內(nèi)我國不可能培養(yǎng)出足夠的人才，所以臨床藥師的專職化和專業(yè)化仍有很長的路要走。3. 面對現(xiàn)狀我們的對策 教育先行 在高等教育階段培養(yǎng)“科班”出身的臨床藥師十分重要。2005年前，美國的藥學(xué)本科教育為理學(xué)士學(xué)位(Bachelor of Science, )，下設(shè)：藥學(xué)專業(yè)、藥物化學(xué)專業(yè)和藥劑學(xué)專業(yè)。第一個專業(yè)的學(xué)生可以繼續(xù)深造后成為執(zhí)業(yè)藥師，而后兩個專業(yè)的畢業(yè)生不能申請職業(yè)藥師執(zhí)照，我們可以把他們理解成科研型教育。更高學(xué)位有理學(xué)碩士(Master of Science，)和哲學(xué)博士(Doctor of Philosophy,Ph. D)學(xué)位，他們從事藥學(xué)科研、藥學(xué)管理和社會科學(xué)類工作，也不能申請執(zhí)業(yè)藥師。 學(xué)位，作為專門培養(yǎng)臨床藥師的教育。，而是取代以臨床實踐。這就為學(xué)生們?nèi)蘸笊钊肱R床打下基礎(chǔ)。2005年后。他們可以從事職業(yè)藥師、臨床藥師、行政管理，制藥行業(yè)等眾多工作,而其他專業(yè)畢業(yè)者只能從事管理或技術(shù)類工作。根據(jù)我國國情，可以將臨床藥學(xué)設(shè)為研究生專業(yè)，屬應(yīng)用型人才培養(yǎng)，大學(xué)本科四年的藥學(xué)或五年的臨床均可繼續(xù)攻讀。研究生期間主要學(xué)習(xí)藥代動力學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等專業(yè)相關(guān)課程，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生有一年臨床科目學(xué)習(xí)，而臨床專業(yè)學(xué)生為相應(yīng)的藥學(xué)科目學(xué)習(xí)。研究生最后一年安排臨床實踐，學(xué)生由臨床醫(yī)師和藥師帶教，在臨床科室輪轉(zhuǎn)，實習(xí)臨床藥學(xué)的內(nèi)容。7－8年的學(xué)業(yè)完成后，授予臨床藥學(xué)博士學(xué)位。這些學(xué)生在某科室定點后在大型醫(yī)院成為?？婆R床藥師，擁有自己的辦公室，組成醫(yī)療團隊參與臨床查房，隨時接受他人的藥物咨詢。條件成熟的學(xué)校可設(shè)置6年制臨床藥學(xué)研究生本碩連讀，課程包括藥學(xué)和臨床基礎(chǔ)科目，專業(yè)課加上1年的臨床實習(xí)。這些學(xué)生畢業(yè)后可在中小型醫(yī)院從事臨床藥師，幫助醫(yī)生審理處方，指導(dǎo)藥士分配發(fā)藥品，提供普通醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)工作。此外本科教育階段即應(yīng)安排人文社科類課程，培養(yǎng)學(xué)生健全的人格和良好的與人溝通能力。將臨床應(yīng)用型學(xué)科與研究性學(xué)科區(qū)分開來，能更好地明確各專業(yè)職能，合理分配教學(xué)資源，有的放矢地培養(yǎng)人才。此外，盡快開展嚴(yán)格的臨床藥學(xué)專業(yè)設(shè)立認(rèn)證制度也十分重要，它決定哪些學(xué)校有資格授予臨床藥學(xué)碩士或博士學(xué)位，杜絕濫竽充數(shù)的“雜牌”臨床藥師。建設(shè)規(guī)范的臨床藥師培養(yǎng)體系，需要教育部和衛(wèi)生部通力合作，方能達成。 政策法規(guī)保障