【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 有衛(wèi)生服務(wù)不會(huì)排斥或影響另一人享有同樣的衛(wèi)生服務(wù)，每個(gè)人都有享有衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。因此衛(wèi)生服務(wù)并不是純公共品，而劃分為準(zhǔn)公共品。衛(wèi)生服務(wù)除了處于準(zhǔn)公共品的特性外，還有以下特性：(1)衛(wèi)生服務(wù)不是物質(zhì)性類(lèi)型的產(chǎn)品簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是一種服務(wù)，這種服務(wù)旨在保障消費(fèi)者的生命安全和健康，它的生產(chǎn)和消費(fèi)是同時(shí)進(jìn)行的，在時(shí)間和空間上是統(tǒng)一的。(2)衛(wèi)生服務(wù)具有外溢性這種外溢性的主要表現(xiàn)在治愈農(nóng)村傳染病方面。傳染病的有效根除和控制有利于保障其他居民的身體健康和生命安全。這種外溢性也是合作醫(yī)療制度得以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)重要因素。每個(gè)人在保障自身安全的基礎(chǔ)上其實(shí)同時(shí)也在保障著周?chē)渌说慕】怠?3)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的需求與距離成反比農(nóng)村居民在患病時(shí)首先會(huì)選擇就近的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只有在確定村診所沒(méi)有能力治愈或建議轉(zhuǎn)移時(shí)才選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、湖南省農(nóng)民參合率分析和農(nóng)民逆向選擇分析(一) 影響農(nóng)民參合率的因素分析2012年湖南省政府在研究了新農(nóng)合實(shí)行過(guò)程中的發(fā)展情況與農(nóng)村居民的收入增長(zhǎng)水平，并結(jié)合以往新農(nóng)合個(gè)人籌集水平和中央的政策指導(dǎo)，將湖南省新農(nóng)合參合農(nóng)村居民的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)加以提高，并統(tǒng)一確定為60元/人年。并提出了2013年參合率的指標(biāo)“進(jìn)一步提高農(nóng)村參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，引導(dǎo)農(nóng)村居民的參合積極性，確保2013年度湖南省新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在95%以上。”參合率越高，意味著籌集資金越充裕，從而補(bǔ)償和覆蓋面也越廣，醫(yī)療保障制度的生命力和持續(xù)性越強(qiáng)。影響湖南省農(nóng)民參合率的因素大致分為以下幾點(diǎn)：(1)農(nóng)民個(gè)人收入情況的變動(dòng)農(nóng)民收入水平的提高標(biāo)志著農(nóng)民有了更高層次的保健支付能力以及更多的醫(yī)療需求，與農(nóng)民個(gè)人收入水平向統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)隨之發(fā)生變化?；I資標(biāo)準(zhǔn)的提高又有利于進(jìn)一步提高醫(yī)保覆蓋面和補(bǔ)償水平。一般來(lái)說(shuō)，收入水平更高的農(nóng)民在參加新農(nóng)合體現(xiàn)的積極性更高。貧苦的農(nóng)民很可能會(huì)失去支付能力而放棄加入新農(nóng)合。(2)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)知和認(rèn)同程度在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)同度并不高，他們中多數(shù)不了解新農(nóng)合，不了解新農(nóng)合所規(guī)定報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療項(xiàng)目和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)補(bǔ)償沒(méi)有達(dá)到心理預(yù)期時(shí)候，就會(huì)對(duì)新農(nóng)合持懷疑態(tài)度，一旦這種懷疑出現(xiàn)而得不到有效的解答，就會(huì)在人群中蔓延開(kāi)來(lái)，進(jìn)而會(huì)影響到更多農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)同，進(jìn)一步削減參合率。(3)地方政府在群眾中的信用度和良好形象地方政府在以往工作中忽視了處理好與農(nóng)民的利益關(guān)系，甚至在某些地方損害了農(nóng)民的利益，從而使政府在農(nóng)民心目中的公信力大打折扣，農(nóng)民對(duì)于政府推廣新農(nóng)合的政策就在心理上出現(xiàn)抵制，認(rèn)為這是政府的圈錢(qián)行為，或者助長(zhǎng)腐敗。正是農(nóng)民對(duì)地方政府部門(mén)或人員的不信任促使農(nóng)民不參加新農(nóng)合的動(dòng)機(jī)。(4)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)程序補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)主要包括補(bǔ)償費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例，提供補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)種類(lèi)或藥品種類(lèi)?？h市等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同補(bǔ)償準(zhǔn)則，以及起付線和封頂線等。比如，就補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)中不同級(jí)別醫(yī)療單位補(bǔ)償比例不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，設(shè)備簡(jiǎn)單的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位的補(bǔ)償比例為70%，而醫(yī)療資源豐富的市級(jí)醫(yī)療單位的補(bǔ)償比例僅為30%，這就有悖于大病統(tǒng)籌的原則。還有，貧困的農(nóng)民受補(bǔ)償醫(yī)療項(xiàng)目和種類(lèi)的限制，以及需要交納一定的起付費(fèi)用，以及封頂線的約束，可能沒(méi)有支付能力來(lái)承擔(dān)補(bǔ)償費(fèi)用外的額外費(fèi)用，這就導(dǎo)致了貧苦農(nóng)民的參合意愿，并有悖于社會(huì)保險(xiǎn)中公平性的原則。在湖南省桃江縣三堂街鎮(zhèn)中心醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)的時(shí)限為手續(xù)辦理的三天內(nèi)，且其報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)實(shí)行雙休，加大了農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)程序的繁瑣和麻煩，降低了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度。(5)農(nóng)民的小農(nóng)意識(shí)農(nóng)民的小農(nóng)意識(shí)表現(xiàn)在過(guò)于關(guān)心自身的利益而忽視他人的利益，比較斤斤計(jì)較和自私。農(nóng)民參保更多的是從自身的角度上來(lái)考慮，而且農(nóng)民防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)比較薄弱。(6)新農(nóng)合參保過(guò)程中的“逆向選擇”問(wèn)題這一問(wèn)題將在下面著重討論。(二) 自愿性原則下的農(nóng)民逆向選擇分析2003年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，在意見(jiàn)中提出了相應(yīng)的指導(dǎo)方針：明確遵循農(nóng)民自愿參加原則；提高層次在新農(nóng)合統(tǒng)籌過(guò)程中；政府加大對(duì)新農(nóng)合的支持力度；突出以大病統(tǒng)籌為主。[2]根據(jù)社會(huì)保障理論，社會(huì)保障的特點(diǎn)有普遍性和強(qiáng)制性兩個(gè)特點(diǎn)，而強(qiáng)制性是實(shí)行普遍性的一個(gè)重要保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中實(shí)行自愿性原則，體現(xiàn)了新農(nóng)合制度的民主，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，表明這一制度的實(shí)行并不是增加農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，而是農(nóng)民通過(guò)這一制度享有獲得救助的權(quán)利。這一原則是對(duì)新時(shí)期以人為本的體現(xiàn)和闡釋。自愿性原則很容易導(dǎo)致“逆向選擇”。逆向選擇是指信息掌握的一方利用另一方的信息不全而采取損人利己的行為，這種行為導(dǎo)致信息不全的一方不滿而退出市場(chǎng)，從而不利于市場(chǎng)效率的實(shí)現(xiàn)和市場(chǎng)的發(fā)展，次品充斥市場(chǎng)?！澳嫦蜻x擇”在新農(nóng)合中表現(xiàn)為：經(jīng)?；疾』蛘呋疾〉念l率較高以及患病較重的人群很迫切需要得到支持，而相對(duì)健康的人群的參合積極性表現(xiàn)的很冷淡。當(dāng)然這也與大病統(tǒng)籌的原則也是相關(guān)的。那么這種結(jié)果就會(huì)把農(nóng)村中老弱病殘和衛(wèi)生服務(wù)支付能力有限、收入水平低下的人群納入制度之內(nèi)，這本也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷，但是，那些健康、較強(qiáng)的支付能力和收入水平高的農(nóng)村居民可能就滯留在制度之外。這就無(wú)法實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合中資金管理中“保障適度、以收定支、略有結(jié)余、收支平衡”的方針。[3]政府財(cái)政也會(huì)經(jīng)受很大的壓力。因?yàn)闊o(wú)法保證制度所需的資金來(lái)源，從而無(wú)法維護(hù)制度的持續(xù)性。關(guān)于新農(nóng)合“逆向選擇”的問(wèn)題，不少學(xué)者贊同通過(guò)改變自愿性的原則為強(qiáng)制性原則和將大病統(tǒng)籌的原則擴(kuò)大到更寬泛的區(qū)域的保障。也有學(xué)者認(rèn)為主要是解決新農(nóng)合的逆向選擇關(guān)鍵是解決新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題，“過(guò)度醫(yī)療”是指新農(nóng)合指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用和藥品價(jià)格過(guò)高，以至于使患者在報(bào)銷(xiāo)后仍承受著較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？刂啤斑^(guò)度醫(yī)療”就是控制虛高的治療費(fèi)用和藥品價(jià)格，達(dá)到最小的投入使農(nóng)民獲得最大的收益。2008年湖南省新型合作醫(yī)療達(dá)到了全區(qū)域覆蓋，%，個(gè)人更贊同后者的觀點(diǎn)，即加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資金使用和管理的監(jiān)督，解決“過(guò)度醫(yī)療”。政府通過(guò)軟性的強(qiáng)制措施和宣傳已經(jīng)實(shí)行了很高比例的參合率，在數(shù)量實(shí)現(xiàn)的同時(shí)需要在質(zhì)量上進(jìn)行提高，這種質(zhì)量上的提高主要體現(xiàn)在提供的醫(yī)療服務(wù)上面。四、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的制約因素及障礙(一) 湖南省農(nóng)村合作醫(yī)療模式改革和影響其有效運(yùn)行的因素分析根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》文件精神：新型合作醫(yī)療制度一般采取以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。在管理層，建立縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、村級(jí)等三級(jí)管理系統(tǒng)。湖南省從2003年試點(diǎn)以來(lái)，結(jié)合自身的實(shí)際情況，也探索出一些模式。比如，2011年，湖南省試點(diǎn)藍(lán)山縣推行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行付費(fèi)免費(fèi)機(jī)制，獲得了很大的成功。這種“全報(bào)銷(xiāo)”的醫(yī)療模式得到了群眾的肯定，并在湘西等貧困縣推廣開(kāi)來(lái)。湖南省嘉禾縣在2011年實(shí)施了新的補(bǔ)償模式，參合農(nóng)民交100元即可住院，并且其后的所有費(fèi)用都有新農(nóng)合全額補(bǔ)償。這些結(jié)合湖南省地區(qū)特點(diǎn)的模式改革落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策，并極大地方便了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，有利于新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。湖南省農(nóng)村合作醫(yī)療模式在結(jié)合自身特點(diǎn)的基礎(chǔ)了取得了不少成就，但是農(nóng)村合作醫(yī)療模式的有效運(yùn)行又受到諸如國(guó)家衛(wèi)生制度、政策、法律及湖南省基層政府的落實(shí)情況等影響。對(duì)這些因素進(jìn)行分析對(duì)于促進(jìn)湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效運(yùn)行有重要意義。(1)國(guó)家衛(wèi)生政策持續(xù)性和可操作性國(guó)家的衛(wèi)生政策在整體宏觀方面決定著一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生發(fā)展方向。我國(guó)自20世紀(jì)80年代市場(chǎng)機(jī)制引入以后，曾有過(guò)一段時(shí)間忽視了合作醫(yī)療制度的建設(shè)，導(dǎo)致了我國(guó)衛(wèi)生整體水平的下降，并受到了國(guó)際的批評(píng)。新農(nóng)合的發(fā)展需要政府給予持續(xù)和強(qiáng)有力的支持，這不僅僅表現(xiàn)為統(tǒng)籌資金中政府支出的支持，還有國(guó)家政策層面和法律層面上的傾斜。湖南省全省區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，中國(guó)各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡性更甚，通過(guò)一個(gè)地區(qū)或幾個(gè)地區(qū)試點(diǎn)雖然有利于政策可行性的檢驗(yàn)，但并不具備全局性。國(guó)家制定的政策不可能面面俱到，以適合全國(guó)所有地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際情況。(2)湖南省各個(gè)地方基層政府對(duì)新農(nóng)合的重視度鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是新農(nóng)合推廣和管理的重要一環(huán)，地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的積極性對(duì)推動(dòng)新農(nóng)合發(fā)展有著不可替代的地位。由