【文章內(nèi)容簡介】 高血壓急癥和高血壓亞急證。1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。2）高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓，急進(jìn)型或惡性高血壓。不需住院但需口服藥物治療。急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點(diǎn)）：◆舒張壓持續(xù)≥130mmHg；◆腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿；◆眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫。①急進(jìn)型高血壓（早期）：視網(wǎng)膜病變（III級(jí)眼底） ②惡性高血壓（晚期）：視乳頭水腫（IV級(jí)眼底）注：急進(jìn)型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底改變。補(bǔ)充：臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí)：其中2級(jí)指良性高血壓；4級(jí)指惡性高血壓。Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮和紆曲。患者高血壓較輕。Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好?！瘼蠹?jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害?！瘼艏?jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。（2）高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù)≥130mmHg），突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起●腦水腫（本質(zhì)）和顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐和視乳頭水腫）治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（3）腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。（4）主動(dòng)脈夾層：特點(diǎn)：劇痛+心動(dòng)過速+血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓臨床分期（非考點(diǎn),只做了解）分期血壓臨床表現(xiàn)I期140～159/90～99血壓達(dá)高血壓確診水平，但無器官損害。II期160～179/100～109；：動(dòng)靜脈交叉壓迫；III期≥180/≥110；；；，視乳頭水腫；、心梗、腦血栓。（三）高血壓的診斷：●在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得的平均值。（四）治療目的：（1）目前主張血壓控制目標(biāo)值140/90mmHg；●（2）老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140～150mmHg， 舒張壓90mmHg，但不低于65～70mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制130/80mmHg記憶歌訣：1415小孩90后、6570是老年人 1380糖腎病。（3）收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中減少38%、心腦血管病死亡率減少20%，冠心病減少16%，心衰減少50%。（五）治療原則：（1）減輕體重，BMI（體重指數(shù)）控制在25kg/m2（2）減少鈉鹽攝入　（3）補(bǔ)充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪攝入　?。?）艱制飲酒?。?）增加運(yùn)動(dòng) ：（1）●高血壓≥160／100mmHg以上（2級(jí)以上的才用降壓藥，并不是所有的高血壓都用降壓藥）（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥（3）持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。（六）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用（重點(diǎn)、難點(diǎn)、必考點(diǎn)）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量血管緊張素II受體阻滯劑β－受體阻滯劑（洛爾）鈣通道阻滯劑利尿劑縮寫ACEIARBβ－RCCBDiuretics助記AABCD代表藥物卡托普利依那普利氯沙坦纈沙坦美托洛爾阿替洛爾硝苯地平維拉帕米氯噻嗪氯噻酮主要機(jī)制抑制周圍和組織的ACE，使ATII生成減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少阻滯AT1，阻斷ATII的水鈉潴留，血管收縮與組織重建激活A(yù)T2，拮抗AT1的效應(yīng)抑制中樞和周圍的ARRS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，降低阻力血管收縮反應(yīng)．減輕ATII和α1受體的縮血管反應(yīng)．減少腎小管的鈉吸收排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力降壓特點(diǎn)降壓緩慢　3～４周達(dá)最大作用降壓緩慢　6~8周達(dá)最大作用起效迅速，強(qiáng)力起效迅速，強(qiáng)力　劑量與療效正相關(guān)起效緩慢平穩(wěn)2～3周達(dá)高峰代謝影響改善胰島素抵抗減少尿蛋白對(duì)血脂無影響減少尿蛋白擴(kuò)張球小動(dòng)脈對(duì)血脂無影響增加胰島素抵抗使血脂增高對(duì)血脂血糖無影響使血脂血糖，血尿酸增高副作用刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳副作用很少誘發(fā)哮喘抑制心肌收縮力房室傳導(dǎo)阻滯心率增快面部潮紅頭痛，下肢水腫低鉀血癥影響血脂血糖，血尿酸各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥：藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫；老年收縮期高血壓；心衰 、妊娠。噻嗪類（氫氯噻嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用；吲達(dá)帕胺，具有利尿和擴(kuò)血管作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。β受體阻滯劑心率快的首先、心梗后、勞力性心絞痛。哮喘，COPD，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病，高血脂、急性心衰CCB心絞痛，老年收縮期高血壓，收縮期高血壓。分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓），前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，后者相反。心衰，房室傳導(dǎo)阻滯ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠腎衰竭，肌酐＞265μmol／L或3mg/dlARB是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。α受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓高血壓治療藥物的記憶歌訣（必背）：老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用洛爾（β受體阻滯劑）B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑用于心梗的二級(jí)預(yù)防老周冠心變心：老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛喝酒加鹽糖尿：喝酒的、吃鹽多的、糖尿病改道喝粥預(yù)防：都用鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓），它還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。注解：老周得了冠心病，心情大變，喝酒加鹽導(dǎo)致糖尿病，改道喝粥預(yù)防心臟病。肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺注解：肥胖容易導(dǎo)致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。孕婦得了高血鉀容易導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療二．繼發(fā)發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓=高血壓+尿改變、腎功能不全病因：最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因：為水鈉潴留及細(xì)胞外液增加。臨表：發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。腎血管性高血壓=高血壓+血管雜音（上腹部和背部肋脊角處）病因：由腎動(dòng)脈狹窄引起，導(dǎo)致腎臟缺血。臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級(jí)以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。 ?●診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影（考點(diǎn)）?●禁用ACEI或ARB原發(fā)性醛固酮增多癥臨表：●高血壓伴低血鉀（?？键c(diǎn)）注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）臨表：①高血壓； ②軀干肥胖、滿月臉、多毛癥； ③典型皮膚紫紋； ④肌肉無力，疲乏； ⑤血糖升高； ⑥閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。鑒別：庫欣綜合征：不管什么原因，只要分泌糖皮質(zhì)激素（ACTH）增多，就是庫欣 綜合征； 庫欣?。褐灰纱贵w引起的糖皮質(zhì)激素（ACTH）增高，就是庫欣病。 庫欣綜合征=庫欣病+非庫欣病主動(dòng)脈縮窄：由于先天性的大動(dòng)脈炎所致。臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱；●兩上肢和兩下肢血壓不對(duì)稱（上肢血壓下肢血壓）；在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。記憶：對(duì)心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強(qiáng)（前）奸（降）了。一、危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。 記憶：煙齡長，二高糖注：喝酒（無論多少）絕對(duì)不是危險(xiǎn)因素。病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1。（1）女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少（HDL對(duì)心臟有保護(hù)作用）（2）獨(dú)立因素：血漿脂蛋白●急性冠狀動(dòng)脈綜合癥包括：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。（考點(diǎn)）二、心絞痛（2~3分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程1個(gè)月；(2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程1個(gè)月；(3)惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，對(duì)硝酸甘油的用量也增加。自發(fā)性心絞痛：（1）變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。（考點(diǎn)）（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30分鐘左右。（3）首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓（改道喝粥）。（4）也叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。（二）根據(jù)病情發(fā)展過程分類：穩(wěn)定型心絞痛：也叫穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞動(dòng)誘發(fā)。不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動(dòng)就可以誘發(fā)。 ●初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”（三）臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別（必考點(diǎn)）心絞痛（5大特點(diǎn)）心肌梗死誘因體力勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段后，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后背放射，一般不放射至右肩、右臂內(nèi)側(cè)。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性疼痛，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時(shí)間短（35分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長（數(shù)小時(shí)或12天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解；停止勞動(dòng)后可緩解；（特異性）硝酸甘油不能緩解心電圖ST段壓低（）；◆變異性心絞痛ST段抬高，但是暫時(shí)性抬高，與心梗相鑒別●ST段壓低為缺血，抬高為壞死；（喝高了倒著走）；。癥狀無發(fā)熱，惡心，嘔吐有發(fā)熱，惡心，嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細(xì)胞增多；75%患者有心律失常（室早）（四）輔助檢查ECG心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法（首選方法）。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。（1）陽性標(biāo)準(zhǔn)：●ST段呈水平型、下斜型壓低≥（），持續(xù)兩分鐘。（考點(diǎn)）（2）禁忌癥：●心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常、急性疾病患者（凡是能夠誘發(fā)和加重病情都不做）。放射核素冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄70~75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供。（五）鑒別診斷心臟神經(jīng)癥（嘆息樣呼吸+短暫刺痛）：為短暫數(shù)秒的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)，常發(fā)生在1~2個(gè)肋間，并不局限于前胸。（六）治療穩(wěn)定型心絞痛(1)發(fā)作期治療：~，12分鐘起效，約半小時(shí)后作用消失。(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β阻滯劑、CCB、阿司匹林。①β阻滯劑（洛爾家族）：◆從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓?！襞c硝酸酯類藥物合用：降低心肌耗氧量，減輕不良反應(yīng)。◆禁忌癥：哮喘、變異性心絞痛、心動(dòng)過緩、病竇、房阻、低血壓及心功能不良者。②鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平，變異性心絞痛首選。聯(lián)合用藥：β阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥時(shí)要選用硝苯地平，因?yàn)榈貭柫蜃俊⒕S拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β阻滯劑有相加作用。③阿司匹林：小劑量可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。(3)冠脈搭橋術(shù)（CABG、冠脈旁路移植術(shù)）：適應(yīng)癥：①冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者；②支架后狹窄；③有心梗并發(fā)癥。（即用藥控制不了者，就手術(shù)治療）。不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。（考點(diǎn)）三、心肌梗死病因：?最常見的病因是：●斑塊血栓形成（90%）。?心肌缺血達(dá)●1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌梗死。?好發(fā)時(shí)間：●飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后、早晨6~12時(shí)、用力大便。臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：(1)好發(fā)部位：●左前降支其供應(yīng)血壓范圍：左室前壁 心尖部