【文章內(nèi)容簡介】 現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。預期目標 針對無菌技術(shù)掌握不嚴格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓。改進措施進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量改進措施明確CT掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓練1～2次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．2．24檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科會診制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題需要手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫會診小票。預期目標規(guī)范施行各種會診的會診流程。改進措施 凡遇疑難病例，應及時申請會診。 科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報醫(yī)務科申請日期、地點完成。 急診會診：值班醫(yī)師或／和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或／和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人員，必須隨請隨到。 院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時參加。 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或／和介入放射技術(shù)應用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務處同意后方可實施。外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負。圖像質(zhì)量改進措施 CT等掃描前務必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．3．13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機記錄沒有按時填寫。預期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進措施科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責?？苾?nèi)儀器分配到人，負責專門保養(yǎng)，并作好記錄。各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機，必須向科主任報告。每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機工作。檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修?？苾?nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．4．2檢查人員主要檢查內(nèi)容數(shù)了胃腸室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題 長久以來胃腸室承擔了各臨床放射科的造影工作，但是工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預期目標 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進措施1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程2．DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導下操作技師記錄。4．DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5．DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6．在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。7．進入導管室見習，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．5．28檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科防護醫(yī)療質(zhì)量存在問題 由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。 在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。預期目標規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。對臨床放射科的床邊X線機申請進行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進措施放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。操作人員曝光時，應在控制室內(nèi)操作，如需要在機房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。注意周圍人員的防護，曝光時一定要關(guān)好機房鉛門，防止射線對其他人員的損傷。床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的防護。進入機房的其他人員，曝光時應離開機房，必須留在機房者，需穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復正常后再恢復機器操作，如復查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由放射科統(tǒng)一登記保管。本科設(shè)防護監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向科主任匯報。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT掃描時，叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．6．22檢查人員主要檢查內(nèi)容患者檢查防護醫(yī)療質(zhì)量存在問題 對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護知識。預期目標 在醫(yī)學影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要的X線照射。改進措施射量，特別是應盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護。人應在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內(nèi)候診。能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復查。和照射野盡可能縮小。熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。早孕當避免X線檢查。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：腹部 、盆腔CT掃描或其他部位需作增強CT掃描者于檢查前須空腹4～6小時。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．7．16檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題 個別放療、MRI的醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學習范疇。 介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學習。預期目標 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學習制度。改進措施每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準確。及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓。對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復習討論。統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：%～2%復方泛影葡胺500～1000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．8．17檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預期目標每天進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。改進措施每天早上由技師長組織進行技術(shù)讀片。對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。按X線照片等級標準對照片進行質(zhì)量等級評判。對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動所產(chǎn)生的偽影。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．9．3檢查人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題 CT的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討論。預期目標 按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學習。改進措施每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應放置陰道塞子。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應清潔灌腸，%～2%復方泛影葡胺150～300ml保留灌腸。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．10．6檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科工作制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射科缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。放射科專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預期目標按照改進措施逐一落實放療室工作制度。改進措施實行科主任負責制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。執(zhí)行各類各級人員的崗位職責，分工明確，人員相對固定，個別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當輪換。根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。每周召開科會，傳達周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務學習制度。自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。開設(shè)?？崎T診，應當派中、高級職稱的醫(yī)師擔任。嚴格掌握放射治療適應癥。實施放射治療的病人應先經(jīng)病理學或細胞學明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療