【文章內容簡介】 折?？擅胶笸够??！　?。　　、胸、腹臟器的損傷。　　　　三、影像學檢查　　，通常要拍攝正側位片，必要時加拍斜位片?！　?。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。　　?！　　　∷?、急救搬運方法　　、木板或門板搬運?！　?，兩上肢也伸直放于身邊。木板放在傷員一側，2～3人配合，在傷員身體保持平直狀態(tài)下滾動至木板上，即滾動法。注意不要使軀干扭轉。也可3人用手將傷員平直托至木板上。　　，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同滾動?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部，緩慢搬移，嚴禁隨便強行搬動頭部。轉移到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在頸的兩側加以固定?！　　　∥?、治療　　，應優(yōu)先搶救生命?！　。曰謴图棺档脑瓲??！　?，應及早手術解除壓迫，把保證脊髓功能恢復作為首要問題。其手術指征：①頸、胸、腰椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖；②影像學檢查顯示有骨折碎片進入椎管內壓迫脊髓；③截癱平面不斷上升；④手法復位不滿意?！　?。　　 第二節(jié)　脊髓損傷　　　　一、脊髓損傷的分類　?。杭顾枵鹗幨亲钶p微的脊髓損傷。損傷平面以下，感覺、運動、反射、及括約肌功能全部喪失。組織形態(tài)學上并無病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制，在數分鐘或數小時內即可完全恢復。　?。簽榧顾璧膶嵸|性破壞，脊髓挫傷的程度有很大的差別，其預后極不相同?！　。杭顾钄嗔押蠡謴蜔o望，預后惡劣?！　。核楣瞧c破碎的椎間盤擠入椎管內可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓。及時去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復；如果壓迫時間過久，則功能難以恢復?！　。旱?腰椎以下骨折脫位可產生馬尾神經損傷，表現為受傷平面以下出現弛緩性癱瘓?！　　　《?、臨床表現　　　　脊髓全橫斷：橫斷后，脊髓在瞬間失去了與腦的聯系，而導致脊髓休克，在脊髓休克期間表現為受傷平面以下出現弛緩性癱瘓，運動、感覺、各種反射（包括病理性反射）及括約肌功能喪失，大小便不能控制。2～4周后逐漸變成痙攣性癱瘓，表現為肌張力增高，腱反射亢進，并出現病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現為截癱，頸段脊髓損傷則表現為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱，上肢表現為弛緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓?！　〖顾璋肭芯C合征：又稱BrownSequard征。損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失?！　〖顾枨熬C合征：頸髓前方受壓嚴重，有時可引起脊髓前中央動脈閉塞，出現四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺。　　脊髓中央管周圍綜合征：多數發(fā)生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發(fā)生急劇容積變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷，表現為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預后差?！　　　≌Ｈ思顾杞K止于L1椎體的下緣，因此Ll椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失導致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍然保持正常?！　　　●R尾神經起自L2，一般終止于S1椎下緣。馬尾神經損傷很少為完全性的。表現為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征?！　??！?”代表功能正常，“1”代表功能部分喪失，“2”代表功能完全喪失。記錄肢體的自主運動、感覺和兩便情況，相加得到截癱指數?！　　　。?）呼吸衰竭與呼吸道感染：是頸脊髓損傷最嚴重的并發(fā)癥。人體有胸式呼吸和腹式呼吸兩組肌肉。胸式呼吸由肋間神經支配的肋間肌管理，而腹式呼吸則來自膈神經支配的膈肌收縮。膈神經由C3～5組成，C4是主要的成分。頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸的幸存。只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力不足，呼吸非常費力，使呼吸道的阻力相應增加，呼吸道分泌物不易排出，久臥者又容易產生墜積性肺炎，導致呼吸衰竭和呼吸道感染?！　。?）泌尿生殖道的感染和結石：由于括約肌功能喪失，病人因尿潴留而需長期留置導尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結石?！　。?）褥瘡：截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時間受壓于床褥逐漸發(fā)生神經營養(yǎng)改變，皮膚出現壞死，稱為褥瘡。褥瘡最常發(fā)生的部位為骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等處?！　。?）體溫失調：頸脊髓損傷后，自主神經系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對氣溫的變化喪失了適應能力，常易產生高熱，可達40℃以上?！　　　∪?、治療原則　?。ㄒ唬┖线m的固定　　防止因損傷部位的移位而產生脊髓的再損傷?！　。ǘp輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法　?。弧　?甘露醇；　?。弧　??！　。ㄈ┦中g治療　　手術的指征是：　?、偌怪钦勖撐挥嘘P節(jié)突交鎖者；　?、诩怪钦蹚臀徊粷M意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者；　?、塾跋駥W顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者；　?、芙匕c平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者。　　 第三節(jié)　骨盆骨折　　　　一、臨床表現與診斷　　除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨折外，都有強大暴力的外傷史。是一種嚴重的多發(fā)傷，低血壓和休克常見?？砂l(fā)現以下體征：　　?！　??！　?。　　，但骶髂關節(jié)情況以CT檢查更為清晰?！　　　《?、常見的并發(fā)癥　　　　血液供應豐富，因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿腹膜后疏松結締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹及腹膜刺激表現。如為髂內動、靜脈破裂，病人可迅速致死，需緊急手術止血?！　。簩嵸|性臟器損傷，如肝腎脾，表現為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷，如腸道，表現為急性彌漫性腹膜炎。　　?！　桥韫钦鄣牟∪藨紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷多見，坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷?！　　　　≥^少見，發(fā)生于骨盆骨折伴有會陰部開放性損傷時。直腸破裂如發(fā)生在腹膜返折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如在返折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。　　　　　主要是腰骶神經叢和坐骨神經損傷。多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經干的S1及S2最易受傷，可出現臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側部感覺喪失。在S1神經損傷嚴重時可出現踝反射消失。骶神經損傷可造成括約肌功能障礙?！　　　?三、治療　　?！　?，各種危及生命的并發(fā)癥應首先處理。有腹內臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關科室協(xié)同處理。撕裂會陰與直腸必須及時修補。對腹膜后出血，應密切觀察，進行輸血、補液，在進行腹腔手術時，應注意切勿打開后腹膜血腫?！　　　。?）骨盆邊緣性骨折：無移位者不必特殊處理?！　。?）骶尾骨骨折：都采用非手術治療，以臥床休息為主，骶部墊氣圈或軟墊?！　。?）骨盆環(huán)單處骨折：由于這一類骨折無明顯移位，只需臥床休息。癥狀緩解后即可下床活動?！　。?）單純性恥骨聯合分離且較輕者，可用骨盆兜懸吊固定。重度恥骨聯合分離者骨盆目前大都主張手術切開復位內固定治療?！　。?）骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂，大都主張手術復位，內固定或外固定。第五單元　關節(jié)脫位第一節(jié)　肩關節(jié)脫位　　　　前脫位最為常見?！　。ㄒ唬┡R床表現及診斷　　：外傷史，主要表現為肩關節(jié)疼痛，周圍軟組織腫脹，關節(jié)活動受限。健側手常用以扶持患肢前臂，頭傾向患肩，以減少活動及肌肉牽拉，減輕疼痛?！　。骸　、購椥怨潭ǎ荷媳圯p度外展前屈位；　?、贒ugas征陽性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對側肩，反之，患手已放到對側肩，則患肘不能貼近胸壁；　?、刍危簭那胺接^察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形；　?、荜P節(jié)窩空虛：除方肩畸形外，觸診發(fā)現肩峰下空虛，可在腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭?！　。和ㄟ^Ｘ線檢查，可以了解脫位的詳細情況，包括脫位的類型，還能明確是否合并骨折。CT檢查常能清楚顯示肩關節(jié)脫位的方向，及合并的骨、軟骨損傷。必要時行MRI檢查，可進一步了解關節(jié)囊、韌帶及肩袖損傷?！　?　　、血管損傷，應注意檢查上肢的感覺、運動功能，以及血運情況?！　。ǘ┲委煛　∈址◤臀?外固定。手法復位多采用Hippocrates法（足蹬法）?！　?第二節(jié)　肘關節(jié)脫位　　　?。ㄒ唬┲怅P節(jié)脫位臨床表現：　　，以跌倒后手掌著地最常見?！　　⒛[脹、活動障礙?！　。荒鼙粍由熘?；　　，可觸到凹陷?！　。フｊP系。　　 第三節(jié)　橈骨頭半脫位　　　?。ㄒ唬┖冒l(fā)年齡及發(fā)生機制　　多發(fā)生在5歲以內，以23歲最常見。小兒的橈骨頭未發(fā)育好，橈骨環(huán)狀韌帶僅為一片薄弱的纖維膜，當其腕、手被向上提拉、旋轉時，橈骨頭即向遠端滑移脫位，使環(huán)狀韌帶嵌入肱骨小頭和橈骨頭之間，取消牽拉力后，環(huán)狀韌帶的上半部來不及退縮，被卡壓在肱橈關節(jié)內，使橈骨頭不能回到正常解剖位置，形成橈骨頭半脫位?！　。ǘ┡R床表現及診斷　　、手被向上牽拉史。　　，因疼痛而哭鬧，并且不讓觸動患部，不肯使用患肢，特別是舉起前臂?！　。郧?；橈骨頭處可有壓痛，但無腫脹和畸形?！　?，如能合作，可發(fā)現旋后受限明顯?！　?。　?。ㄈ┲委煛　∈址◤臀欢嗄艹晒Α６嗖捎眯D法，復位成功時常能感到輕微的彈響，而且疼痛消除，患兒能停止哭鬧，并可抬起前臂用手持物。復位后不必固定，但不可再暴力牽拉?！　?第四節(jié)　髖關節(jié)脫位　　　?。ㄒ唬┓诸惣芭R床表現　　按股骨頭脫位后的方向可分為前脫位、后脫位和中心脫位，以后脫位最為多見?！　?　　　?。?）有明顯外傷史，通常暴力很大?！　。?）有明顯的疼痛，髖關節(jié)不能活動?！　。?）患肢縮短，髖關節(jié)呈屈曲、內收、內旋畸形。　?。?）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。　?。?）部分病例有坐骨神經損傷表現，大都為挫傷，2～3個月后會自行恢復。神經損傷原因為股骨頭壓迫，持續(xù)受壓使神經出現不可逆病理變化?！　。后y關節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。　?。夯贾s短情況由股骨頭內陷的程度決定；由于后腹膜間隙內出血甚多，可以出現失血性休克。　?。ǘy關節(jié)后脫位的并發(fā)癥　　坐骨神經損傷，大多數為挫傷或股骨頭壓追所致。表現為膝關節(jié)的屈肌，小腿和足部全部肌肉均癱瘓，大腿后側、小腿后外側和足部感覺消失?！　。ㄈ┖竺撐恢委煛　渭凅y關節(jié)后脫位多采用手法復位?！　　　臀灰嗽纾畛?4～48小時是復位的黃金時期。　　常用Allis法復位，即提拉法。　?。簭臀缓蠡贾銎つw牽引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定?！　?。第六單元　手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié)　手外傷　　　　本節(jié)考點：　?。?）手部組織損傷類型及程度檢查　?。?）手外傷的治療　　 （一）損傷類型　　?！　??！　??！　??！　?。　?。ǘp傷程度檢查　　：　　（1）了解創(chuàng)口的部位和性質：根據局部解剖關系，初步推測皮下各種重要組如肌腱、神經、血管是否可能發(fā)生損傷?！　。?）皮膚缺損的估計：判斷創(chuàng)口皮膚是否有缺損及缺損大小，能否直接縫合，縫合后是否會影響傷口愈合，是否需要植皮　?。?）皮膚活力的判斷：　　下列方法可以幫助判斷皮膚的活力：①皮膚的顏色與溫度；②毛細血管回流試驗；③皮瓣的形狀和大??；④皮瓣的長寬比例；⑤皮瓣的方向；⑥皮膚邊緣出血狀況?！　　　〖‰鞌嗔驯憩F出手的休息位發(fā)生改變，相關關節(jié)的活動異常。屈指肌腱斷裂，該指不能主動屈曲，伸指的角度過大　　　　手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經的分支均位于前臂近端，手部外傷時所致的神經損傷主要表現為手部感覺功能和手內在肌功能障礙?！　　　⊥ㄟ^手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷。如皮色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢或消失，動脈搏動消失，表示為動脈損傷。如皮色青紫、腫脹、毛細血管回流加快，動脈搏動良好，則為靜脈回流障礙。　　　　局部疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及異?；顒诱?，應疑有骨關節(jié)損傷，應常規(guī)拍攝X線片。　?。ㄈ┦滞鈧闹委煛　‖F場急救：　　目的是止血，減少創(chuàng)口進一步污染，防止組織損傷加重以及迅速轉運?！　〖本忍幚戆ā　、僦寡壕植考訅喊詈唵斡行?，大血管損傷導致的大出血采用止血帶，將氣囊止血帶束縛于上臂上1/3部位； 　?、趥诎簾o菌敷料或清潔布料包扎，創(chuàng)口內勿涂用藥水或消炎藥?！　、劬植抗潭ǎ簾o論是否有明顯骨折均應適當固定，以減輕疼痛、避免進一步損傷，有利于迅速轉運。固定應達腕關節(jié)以上?！　≈委熢瓌t　　①早期徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)的目的是清除異物，徹底切除被污染和遭受嚴重破壞失去活力的組織使污染傷口變成清潔傷口，避免感染，達到一期愈合。一般應爭取在傷后6~8小時內進行?！　、谡_處理深部組織損傷，盡可能恢復重要組織如肌腱、神經、骨關節(jié)的連續(xù)性，以便盡早恢復功能。創(chuàng)口污染嚴重，組織損傷廣泛，傷后時間超過12小時可僅作清創(chuàng)后閉合傷口，待傷口愈合后再行二期修復受損的重要組織。有骨折和脫位者必須立即復位固定。影響手部血液循環(huán)的血管損傷應立即修復。　?、垡黄陂]合傷口； 　?、苌窠?、肌腱和血管修復后，固定的位置應以修復的組織沒有張力為原則?！　、葑⒁馓Ц呋贾?、防止腫脹，以及應用破傷風抗毒素和抗生素?！　?第二節(jié)　斷肢（指）再植　　本節(jié)考點：　?。?）斷肢（指）的分類　?。?）斷肢（指）的急救處理　?。?）斷肢（指）再植的適應證與禁忌證　　（一）斷肢（指）的分類　　?！　??！　??！　。ǘ嘀ㄖ福┑募本忍幚怼　‖F場急救包括止血，包扎，保存斷肢及迅速轉送?！　∽⒁馐马棧骸　。ㄖ福﹦?chuàng)面可用無菌或清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血。　?。ㄖ福┯脢A板確實固定，迅速送醫(yī)療機構處理。