【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 折?？擅胶笸够?。　　?！　?、胸、腹臟器的損傷?！　　　∪⒂跋駥W(xué)檢查　　，通常要拍攝正側(cè)位片，必要時(shí)加拍斜位片。　　。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無(wú)碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少?！　??！　　　∷?、急救搬運(yùn)方法　　、木板或門(mén)板搬運(yùn)。　　，兩上肢也伸直放于身邊。木板放在傷員一側(cè)，2～3人配合，在傷員身體保持平直狀態(tài)下滾動(dòng)至木板上，即滾動(dòng)法。注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)。也可3人用手將傷員平直托至木板上?！　?，要有專(zhuān)人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同滾動(dòng)?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部，緩慢搬移，嚴(yán)禁隨便強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。轉(zhuǎn)移到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在頸的兩側(cè)加以固定?！　　　∥?、治療　　，應(yīng)優(yōu)先搶救生命?！　?，以恢復(fù)脊椎的原狀?！　?，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復(fù)作為首要問(wèn)題。其手術(shù)指征：①頸、胸、腰椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖；②影像學(xué)檢查顯示有骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓；③截癱平面不斷上升；④手法復(fù)位不滿意?！　??！　?第二節(jié)　脊髓損傷　　　　一、脊髓損傷的分類(lèi)　?。杭顾枵鹗幨亲钶p微的脊髓損傷。損傷平面以下，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、及括約肌功能全部喪失。組織形態(tài)學(xué)上并無(wú)病理變化發(fā)生，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。　?。簽榧顾璧膶?shí)質(zhì)性破壞，脊髓挫傷的程度有很大的差別，其預(yù)后極不相同?！　。杭顾钄嗔押蠡謴?fù)無(wú)望，預(yù)后惡劣。　?。核楣瞧c破碎的椎間盤(pán)擠入椎管內(nèi)可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓。及時(shí)去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復(fù)；如果壓迫時(shí)間過(guò)久，則功能難以恢復(fù)?！　。旱?腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。　　　　二、臨床表現(xiàn)　　　　脊髓全橫斷：橫斷后，脊髓在瞬間失去了與腦的聯(lián)系，而導(dǎo)致脊髓休克，在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、各種反射（包括病理性反射）及括約肌功能喪失，大小便不能控制。2～4周后逐漸變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱，上肢表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓。　　脊髓半切綜合征：又稱(chēng)BrownSequard征。損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)肢體痛覺(jué)和溫覺(jué)消失?！　〖顾枨熬C合征：頸髓前方受壓嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺(jué)和深感覺(jué)，有時(shí)甚至還保留有淺感覺(jué)?！　〖顾柚醒牍苤?chē)C合征：多數(shù)發(fā)生于頸椎過(guò)伸性損傷。頸椎管因頸椎過(guò)伸而發(fā)生急劇容積變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤(pán)或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周?chē)膫鲗?dǎo)束受到損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有感覺(jué)分離，預(yù)后差?！　　　≌Ｈ思顾杞K止于L1椎體的下緣，因此Ll椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺(jué)缺失，括約肌功能喪失導(dǎo)致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍然保持正常?！　　　●R尾神經(jīng)起自L2，一般終止于S1椎下緣。馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒(méi)有病理性錐體束征?！　??！?”代表功能正常，“1”代表功能部分喪失，“2”代表功能完全喪失。記錄肢體的自主運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和兩便情況，相加得到截癱指數(shù)?！　　　。?）呼吸衰竭與呼吸道感染：是頸脊髓損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥。人體有胸式呼吸和腹式呼吸兩組肌肉。胸式呼吸由肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理，而腹式呼吸則來(lái)自膈神經(jīng)支配的膈肌收縮。膈神經(jīng)由C3～5組成，C4是主要的成分。頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸的幸存。只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力不足，呼吸非常費(fèi)力，使呼吸道的阻力相應(yīng)增加，呼吸道分泌物不易排出，久臥者又容易產(chǎn)生墜積性肺炎，導(dǎo)致呼吸衰竭和呼吸道感染?！　。?）泌尿生殖道的感染和結(jié)石：由于括約肌功能喪失，病人因尿潴留而需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結(jié)石?！　。?）褥瘡：截癱病人長(zhǎng)期臥床，皮膚知覺(jué)喪失，骨隆突部位的皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓于床褥逐漸發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱(chēng)為褥瘡。褥瘡最常發(fā)生的部位為骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等處?！　。?）體溫失調(diào)：頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對(duì)氣溫的變化喪失了適應(yīng)能力，常易產(chǎn)生高熱，可達(dá)40℃以上?！　　　∪⒅委熢瓌t　?。ㄒ唬┖线m的固定　　防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷?！　。ǘp輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法　??；　　%甘露醇；　??；　　?！　。ㄈ┦中g(shù)治療　　手術(shù)的指征是：　?、偌怪钦勖撐挥嘘P(guān)節(jié)突交鎖者；　　②脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者；　　③影像學(xué)顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者；　?、芙匕c平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者?！　?第三節(jié)　骨盆骨折　　　　一、臨床表現(xiàn)與診斷　　除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨折外，都有強(qiáng)大暴力的外傷史。是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，低血壓和休克常見(jiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)以下體征：　　?！　?。　　?！　。诀年P(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰?！　　　《?、常見(jiàn)的并發(fā)癥　　　　血液供應(yīng)豐富，因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹及腹膜刺激表現(xiàn)。如為髂內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂，病人可迅速致死，需緊急手術(shù)止血?！　。簩?shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝腎脾，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷，如腸道，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎?！　?。　　對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷多見(jiàn)，坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷。　　　　　較少見(jiàn)，發(fā)生于骨盆骨折伴有會(huì)陰部開(kāi)放性損傷時(shí)。直腸破裂如發(fā)生在腹膜返折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如在返折以下，則可發(fā)生直腸周?chē)腥荆閰捬蹙腥??！　　　　≈饕茄旧窠?jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部感覺(jué)喪失。在S1神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)踝反射消失。骶神經(jīng)損傷可造成括約肌功能障礙?！　　　?三、治療　　?！　?，各種危及生命的并發(fā)癥應(yīng)首先處理。有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。撕裂會(huì)陰與直腸必須及時(shí)修補(bǔ)。對(duì)腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液，在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開(kāi)后腹膜血腫。　　　?。?）骨盆邊緣性骨折：無(wú)移位者不必特殊處理?！　。?）骶尾骨骨折：都采用非手術(shù)治療，以臥床休息為主，骶部墊氣圈或軟墊?！　。?）骨盆環(huán)單處骨折：由于這一類(lèi)骨折無(wú)明顯移位，只需臥床休息。癥狀緩解后即可下床活動(dòng)。　?。?）單純性恥骨聯(lián)合分離且較輕者，可用骨盆兜懸吊固定。重度恥骨聯(lián)合分離者骨盆目前大都主張手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療?！　。?）骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂，大都主張手術(shù)復(fù)位，內(nèi)固定或外固定。第五單元　關(guān)節(jié)脫位第一節(jié)　肩關(guān)節(jié)脫位　　　　前脫位最為常見(jiàn)?！　。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)及診斷　?。和鈧罚饕憩F(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。健側(cè)手常用以扶持患肢前臂，頭傾向患肩，以減少活動(dòng)及肌肉牽拉，減輕疼痛?！　。骸　、?gòu)椥怨潭ǎ荷媳圯p度外展前屈位；　?、贒ugas征陽(yáng)性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對(duì)側(cè)肩，反之，患手已放到對(duì)側(cè)肩，則患肘不能貼近胸壁；　?、刍危簭那胺接^察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形；　?、荜P(guān)節(jié)窩空虛：除方肩畸形外，觸診發(fā)現(xiàn)肩峰下空虛，可在腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭?！　。和ㄟ^(guò)Ｘ線檢查，可以了解脫位的詳細(xì)情況，包括脫位的類(lèi)型，還能明確是否合并骨折。CT檢查常能清楚顯示肩關(guān)節(jié)脫位的方向，及合并的骨、軟骨損傷。必要時(shí)行MRI檢查，可進(jìn)一步了解關(guān)節(jié)囊、韌帶及肩袖損傷?！　?　　、血管損傷，應(yīng)注意檢查上肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，以及血運(yùn)情況。　?。ǘ┲委煛　∈址◤?fù)位+外固定。手法復(fù)位多采用Hippocrates法（足蹬法）?！　?第二節(jié)　肘關(guān)節(jié)脫位　　　?。ㄒ唬┲怅P(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：　　，以跌倒后手掌著地最常見(jiàn)?！　　⒛[脹、活動(dòng)障礙?！　。荒鼙粍?dòng)伸直；　　，可觸到凹陷?！　?，失去正常關(guān)系?！　?第三節(jié)　橈骨頭半脫位　　　?。ㄒ唬┖冒l(fā)年齡及發(fā)生機(jī)制　　多發(fā)生在5歲以?xún)?nèi)，以23歲最常見(jiàn)。小兒的橈骨頭未發(fā)育好，橈骨環(huán)狀韌帶僅為一片薄弱的纖維膜，當(dāng)其腕、手被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨頭即向遠(yuǎn)端滑移脫位，使環(huán)狀韌帶嵌入肱骨小頭和橈骨頭之間，取消牽拉力后，環(huán)狀韌帶的上半部來(lái)不及退縮，被卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，使橈骨頭不能回到正常解剖位置，形成橈骨頭半脫位?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)及診斷　　、手被向上牽拉史。　　，因疼痛而哭鬧，并且不讓觸動(dòng)患部，不肯使用患肢，特別是舉起前臂。　　，略屈曲；橈骨頭處可有壓痛，但無(wú)腫脹和畸形。　　，如能合作，可發(fā)現(xiàn)旋后受限明顯?！　?。　?。ㄈ┲委煛　∈址◤?fù)位多能成功。多采用旋轉(zhuǎn)法，復(fù)位成功時(shí)常能感到輕微的彈響，而且疼痛消除，患兒能停止哭鬧，并可抬起前臂用手持物。復(fù)位后不必固定，但不可再暴力牽拉?！　?第四節(jié)　髖關(guān)節(jié)脫位　　　　（一）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)　　按股骨頭脫位后的方向可分為前脫位、后脫位和中心脫位，以后脫位最為多見(jiàn)?！　?　　　　（1）有明顯外傷史，通常暴力很大?！　。?）有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)?！　。?）患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形?！　。?）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯?！　。?）部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，大都為挫傷，2～3個(gè)月后會(huì)自行恢復(fù)。神經(jīng)損傷原因?yàn)楣晒穷^壓迫，持續(xù)受壓使神經(jīng)出現(xiàn)不可逆病理變化?！　。后y關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形?！　。夯贾s短情況由股骨頭內(nèi)陷的程度決定；由于后腹膜間隙內(nèi)出血甚多，可以出現(xiàn)失血性休克?！　。ǘy關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥　　坐骨神經(jīng)損傷，大多數(shù)為挫傷或股骨頭壓追所致。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的屈肌，小腿和足部全部肌肉均癱瘓，大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足部感覺(jué)消失。　?。ㄈ┖竺撐恢委煛　渭凅y關(guān)節(jié)后脫位多采用手法復(fù)位?！　　　?fù)位宜早，最初24～48小時(shí)是復(fù)位的黃金時(shí)期。　　常用Allis法復(fù)位，即提拉法?！　。簭?fù)位后患肢做皮膚牽引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定?！　　５诹鶈卧∈滞鈧皵嘀ㄖ福┰僦驳谝还?jié)　手外傷　　　　本節(jié)考點(diǎn)：　?。?）手部組織損傷類(lèi)型及程度檢查　　（2）手外傷的治療　　 （一）損傷類(lèi)型　　?！　??！　??！　?。　　?！　。ǘp傷程度檢查　?。骸　。?）了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)：根據(jù)局部解剖關(guān)系，初步推測(cè)皮下各種重要組如肌腱、神經(jīng)、血管是否可能發(fā)生損傷?！　。?）皮膚缺損的估計(jì)：判斷創(chuàng)口皮膚是否有缺損及缺損大小，能否直接縫合，縫合后是否會(huì)影響傷口愈合，是否需要植皮　?。?）皮膚活力的判斷：　　下列方法可以幫助判斷皮膚的活力：①皮膚的顏色與溫度；②毛細(xì)血管回流試驗(yàn)；③皮瓣的形狀和大?。虎芷ぐ甑拈L(zhǎng)寬比例；⑤皮瓣的方向；⑥皮膚邊緣出血狀況?！　　　〖‰鞌嗔驯憩F(xiàn)出手的休息位發(fā)生改變，相關(guān)關(guān)節(jié)的活動(dòng)異常。屈指肌腱斷裂，該指不能主動(dòng)屈曲，伸指的角度過(guò)大　　　　手腕和手指屈伸活動(dòng)的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端，手部外傷時(shí)所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺(jué)功能和手內(nèi)在肌功能障礙?！　　　⊥ㄟ^(guò)手指的顏色、溫度、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)和血管搏動(dòng)來(lái)判斷。如皮色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細(xì)血管回流緩慢或消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，表示為動(dòng)脈損傷。如皮色青紫、腫脹、毛細(xì)血管回流加快，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，則為靜脈回流障礙?！　　　【植刻弁?、腫脹、功能障礙、畸形及異?；顒?dòng)者，應(yīng)疑有骨關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)常規(guī)拍攝X線片?！　。ㄈ┦滞鈧闹委煛　‖F(xiàn)場(chǎng)急救：　　目的是止血，減少創(chuàng)口進(jìn)一步污染，防止組織損傷加重以及迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。　　急救處理包括　?、僦寡壕植考訅喊詈?jiǎn)單有效，大血管損傷導(dǎo)致的大出血采用止血帶，將氣囊止血帶束縛于上臂上1/3部位； 　?、趥诎簾o(wú)菌敷料或清潔布料包扎，創(chuàng)口內(nèi)勿涂用藥水或消炎藥?！　、劬植抗潭ǎ簾o(wú)論是否有明顯骨折均應(yīng)適當(dāng)固定，以減輕疼痛、避免進(jìn)一步損傷，有利于迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。固定應(yīng)達(dá)腕關(guān)節(jié)以上?！　≈委熢瓌t　?、僭缙趶氐浊鍎?chuàng)，清創(chuàng)的目的是清除異物，徹底切除被污染和遭受?chē)?yán)重破壞失去活力的組織使污染傷口變成清潔傷口，避免感染，達(dá)到一期愈合。一般應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6~8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?！　、谡_處理深部組織損傷，盡可能恢復(fù)重要組織如肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)的連續(xù)性，以便盡早恢復(fù)功能。創(chuàng)口污染嚴(yán)重，組織損傷廣泛，傷后時(shí)間超過(guò)12小時(shí)可僅作清創(chuàng)后閉合傷口，待傷口愈合后再行二期修復(fù)受損的重要組織。有骨折和脫位者必須立即復(fù)位固定。影響手部血液循環(huán)的血管損傷應(yīng)立即修復(fù)。　?、垡黄陂]合傷口； 　　④神經(jīng)、肌腱和血管修復(fù)后，固定的位置應(yīng)以修復(fù)的組織沒(méi)有張力為原則?！　、葑⒁馓Ц呋贾?、防止腫脹，以及應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素?！　?第二節(jié)　斷肢（指）再植　　本節(jié)考點(diǎn)：　?。?）斷肢（指）的分類(lèi)　?。?）斷肢（指）的急救處理　?。?）斷肢（指）再植的適應(yīng)證與禁忌證　　（一）斷肢（指）的分類(lèi)　　?！　??！　??！　。ǘ嘀ㄖ福┑募本忍幚怼　‖F(xiàn)場(chǎng)急救包括止血，包扎，保存斷肢及迅速轉(zhuǎn)送?！　∽⒁馐马?xiàng)：　　（指）創(chuàng)面可用無(wú)菌或清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血?！　。ㄖ福┯脢A板確實(shí)固定，迅速送醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。