【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ”，并 1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解2．知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。126. 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！荆谩?1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。 3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并 多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。127. 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【Ｃ】1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。128. 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！荆谩?．有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2．醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3．凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2．有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3．有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。2．對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。129. 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。【Ｃ】1．有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。2．有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通過(guò)科間會(huì)診，開(kāi)展疑難危急重癥的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案。2．通過(guò)科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室。2【Ａ】符合“Ｂ”，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診診療工作。130.（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?！荆谩?1．有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。 2．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并 為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。2【Ａ】符合“Ｂ”，并 開(kāi)展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。130.（二、三級(jí)醫(yī)院）新生兒病室符合規(guī)范。【C】，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。7【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。2【A】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。1，健全藥事管理體系?！荆谩?．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2．根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。3．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。4．醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并：1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關(guān)資料。2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。2【Ａ】符合“Ｂ”，并：有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。132. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。2．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。2【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。1，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存。藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。8．實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P(pán)點(diǎn)、賬物相符。9．藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并：藥庫(kù)面積符合相關(guān)規(guī)定。2【Ａ】符合“Ｂ”，并：藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。1，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性?！荆谩?．按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2．藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。6．急診有24 小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜鳎獍b有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。2．對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。4．調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。2【Ａ】符合“Ｂ”，并：1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。2．有對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。135.（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用?！綜】《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。、分析及反饋。7【B】符合“C”，并，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。2【A】符合“B”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。135.（二、三級(jí)醫(yī)院） 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。【Ｃ】1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20 張）和30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽