心理咨詢來訪者登記表——初診接待doc(編輯修改稿)
2024-08-14 04:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 家長/陪同者描述：問題歸類□ 學習困難 □ 人際關系 □ 適應 □ 人格□ 自我認知 □ 戀愛問題 □ 強迫 □ 抑郁□ 情緒困擾 □ 睡眠 □ 焦慮□ 個人發(fā)展 □ 其他 ____________以下為選填（幫助你更有效進行的咨詢）家庭影響家庭關系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（以前、現(xiàn)在）178。 與親人關系178。 親人陪伴時間178。 親人期望178。 親人溝通/互動178。 對親人的印象個人描述：家長/陪同者描述：其他環(huán)境影響除了家庭關系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（駐地、學校、同伴；以前、現(xiàn)在）178。 與他人關系178。 他人陪伴時間178。 他人期待178。 他人溝通/互動178。 對朋友的印象178。 周圍住地個人描述：家長/陪同者描述：近期影響近三個月是否發(fā)生了對你有重大意義的事件178。 積極178。 消極個人描述：家長/陪同者描述：咨詢目的你期待從咨詢中得到什么樣的幫助個人描述：家長/陪同者描述：咨詢歷史以前有沒有做過咨詢，得到什么結(jié)果個人描述：家長/陪同者描述：心理測試以前有沒有做過心理測試，得到什么結(jié)果個人描述：家長/陪同者描述：咨詢師對咨詢過程的要點記錄本次咨詢作業(yè)與下次咨詢的計劃預約下次咨詢時間 附 錄 ：個人照片 心理咨詢協(xié)議“匯融新目標培訓中心心理咨詢組”（以下簡稱甲方）與求助者（以下簡稱乙方）本著平等真誠互惠互利原則，就甲方為乙方有償提供心理咨詢服務進行協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方按《中華人民共和國心理咨詢師職業(yè)標準》以及服務行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心理咨詢服務。二、匯融新目標培訓中心已于乙方監(jiān)護人達成合約，甲方不再單獨向乙方收取任何咨詢費作為報酬。三、咨詢時，乙方有責任向甲方如實提供個人相關資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負責。四、甲方有責任為乙方的來訪資料保密；如甲方用乙方來訪資料做其他用途（非對乙方心理咨詢用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負責。
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