心內科住院醫(yī)師規(guī)范方案化培訓考核試題doc(編輯修改稿)
2025-08-14 03:56 本頁面
【文章內容簡介】 無習慣性便秘等情況。4． 查體及輔助檢查：注意血壓、心率、體重，注意有無心衰體征音，雜音的性質、部位及其傳導等；輔助檢查應當包括心肌酶學、TNT、TNI、心電圖、床旁超聲心動圖等檢查。（二）分析步驟：1． 診斷：考慮初步診斷冠心病，急性下壁心肌梗死，二尖瓣乳頭肌功能失調。診斷依據(jù)：（1）急性心梗入院，入院后出現(xiàn)二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，伴有喀喇音，抗缺血治療后消失，無明顯心衰癥狀；（2）雙肺未聞及明顯濕啰音心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級收縮期吹風樣雜音，間斷伴有喀喇音；（3）超聲心動圖示：左室下壁節(jié)段性運動不良，輕度二尖瓣反流。2．鑒別診斷：二尖瓣乳頭肌斷裂：多見于下壁心肌梗死，發(fā)作多有憋氣、突然用力等誘因，迅速出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀，查體可見急性心衰體征，二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，典型者可呈海鷗鳴樣，抗缺血治療仍然存在；（三）進一步檢查：（1） 多次心電圖檢查，動態(tài)觀察心電圖變化，尤其是有無梗死后新發(fā)心肌缺血改變； （2） 多次血清心肌酶學及TNT、TNI測定； （3） 檢測血脂、血糖、電解質等； （4） 測定凝血功能 （5） 動態(tài)觀察超聲心動圖：注意超聲改變；（6）必要時行選擇性冠狀動脈造影評價冠脈病變，確定合適的治療策略；（7）恢復期行動態(tài)心電圖、核素心肌顯像等評價性檢查治療原則：（1）監(jiān)護及一般治療：臥床，吸氧，監(jiān)測，少食多餐，保持大便通暢等； （2）解除疼痛：最有效的是開通梗死相關血管，在此之前應用嗎啡、哌替定等藥物； （3）抗血小板治療：阿司匹林，塞氯吡啶； （4）抗凝治療：肝素類藥物既是溶栓輔助藥物，亦可單獨應用； （5）再灌注治療：溶栓，直接PCI，CABG； （6）抗心律失常：針對不同類型心律失常選用合適藥物 （7）心力衰竭及休克治療；（四）（1）急性心肌梗死的臨床特點：于原有心絞痛發(fā)作性質、程度、緩解方式的變化，這是區(qū)別于心絞痛的重要鑒別點；另外其發(fā)作可伴有明顯的全身癥狀及明顯的心血管體征也是重要鑒別點；應當注意糖尿病、老年人容易出現(xiàn)無痛性心梗，可以表現(xiàn)為突發(fā)心衰、心律失常、猝死等情況，而無明顯胸痛。心電圖等是特征性改變，不再詳述； （2）鑒別診斷歷來屬于考察重點范圍：與心絞痛鑒別不再復述，對于肺栓塞及主動脈夾層注意其各自臨床特點：肺栓塞暈厥發(fā)生率高，且低氧血癥及右室負荷加重為其突出特點，右室心梗雖然也可出現(xiàn)低血壓暈厥及右室負荷加重，但是D－二聚體、CT等可作為鑒別診斷的重要手段；主動脈夾層往往多見于既往高血壓患者，其突出特點受累血管的相關體征，如無脈癥等，心梗不會出現(xiàn)受累的外周血管，但是應注意主動脈夾層累及冠狀動脈亦可出現(xiàn)心肌梗死，CT、彩超等均可明確診斷。 （3）治療中溶栓是作為一個重點考察范圍：適應癥，相對禁忌癥，絕對適應癥，及其各自藥物特點，尤其是適應癥主要為以下幾點：胸痛符合急性心肌梗死；，或者新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；起病短于12小時，若12～24小時，患者仍存在嚴重胸痛，且ST段抬高導聯(lián)有R波者。 （4）心梗的并發(fā)癥及其各自臨床特點：乳頭肌功能失調或斷裂、心肌梗死后綜合征為重點，前者主要表現(xiàn)為心臟聽診的變化，及心功能變化為考察點，后者心包炎、胸膜炎等為考察方向。題2參考答案： （一）該患者陳舊性心梗，感冒后胸悶、喘憋、雙下肢水腫入院?？紤]初步診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性心功能不全（分級待定）；2型糖尿病。1． 現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關鑒別診斷，詢問以下：（5） 發(fā)作誘因：上感與水腫等癥狀發(fā)作間隔、活動耐量變化等；（6） 水腫、喘憋等癥狀持續(xù)時間、性質、緩解及加重因素等；（7） 伴隨癥狀：呼吸困難、夜間呼吸困難、胸痛、心悸、腹脹、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等情況；（8） 一般情況：飲食、體重、尿量變化等情況。2． 診療經過：是否就診，所行檢查項目及結果，是否應用藥物，藥物種類及劑量，治療效果。5． 既往史：應到注意既往有無腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺疾病、心包疾病等病史。6． 查體及輔助檢查：注意血壓、心率，注意有無眼瞼浮腫、頸靜脈怒張、甲狀腺腫大、啰音及其范圍、移動性等、心律、心臟雜音、肝臟、水腫等；輔助檢查應當包括血尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖等檢查。（二）分析步驟：2． 診斷：考慮初步診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，無癥狀性心肌缺血，心律失常（房顫），慢性心功能不全（心功能Ⅲ級）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）感冒后雙下肢水腫伴活動后胸悶、喘憋入院，既往冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史3年，糖尿病病史10余年；（2）查體可見頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干啰音，雙肺底聞及少量濕啰音，心率115次/分，律不規(guī)整，心音強弱不一，心尖部及三尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。肝大，肋下5cm。雙下肢水腫；（3）超聲心動圖LVEF降低，心電圖發(fā)現(xiàn)房顫及缺血性STT改變，同時血尿常規(guī)正常。2．鑒別診斷：（1）左心衰注意與
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