帶狀皰疹的病例書(shū)寫(xiě)doc(編輯修改稿)
2025-08-14 03:03 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分補(bǔ)充診斷： 病程記錄201110020：00PM患者陸美麗,女，58歲，田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天于2011年10月09日上午09時(shí)0分步行入院。一、 病例特點(diǎn)及入院時(shí)情況：58歲，女性。自述3天前無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動(dòng)性的刺痛，疼痛部位不固定，無(wú)反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢，在家自服消炎藥、外用抗過(guò)敏未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（具體欠祥）。遂來(lái)我院就診，門(mén)診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。平素健康，偶有感冒發(fā)燒。未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史。查體：℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。神清,精神尚好。頭顱五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光靈敏。耳廓無(wú)畸形，聽(tīng)力正常?？诖郊t潤(rùn)，咽部無(wú)充血。腹式呼吸，律齊，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸診語(yǔ)顫兩側(cè)一致，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。NS()。專(zhuān)科情況：皮膚無(wú)黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周?chē)窠?jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過(guò)正中線(xiàn)。輔助檢查：缺二、擬診討論：帶狀皰疹依據(jù): 58歲，女性，胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1
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