【文章內(nèi)容簡介】 1．2藥師的因素主要有：(1)藥學(xué)人員接受的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不夠，從事調(diào)劑的人員多已在調(diào)劑崗位上從事多年的窗口工作，藥學(xué)信息相對閉塞，藥學(xué)服務(wù)的意識(shí)較淡薄。(2)藥師獲得病員信息的途徑很片面，導(dǎo)致藥師在審核處方時(shí)不能根據(jù)患者的既往史、診斷結(jié)果來全面分析、審核用藥的準(zhǔn)確性。(3)執(zhí)行處方時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，或只知道照方發(fā)藥，不能嚴(yán)把處方的質(zhì)量關(guān)；未向患者詳細(xì)解釋藥品的性能和使用方法。(4)調(diào)劑人員的服務(wù)不到位。門診藥房窗F1的調(diào)劑往往是重復(fù)而忙碌，住院藥房的調(diào)劑更是繁瑣枯燥，往往導(dǎo)致窗口人員在工作中有一定的情緒波動(dòng)。(5)對臨床科室藥學(xué)服務(wù)投入的人力、財(cái)力和精力不足，指導(dǎo)、監(jiān)督的力度不夠；能全面解答病人用藥疑惑的專職藥師很少，門診病人缺少臨床藥師的用藥指導(dǎo)。1．3患者的因素主要有：(1)部分患者用藥的依從性很差。由于治病心切，患者總希望一用藥品，病就好了；吃了某些補(bǔ)品，身體就強(qiáng)壯了；或者堅(jiān)信“是藥三分毒”，對一切藥品都持懷疑態(tài)度，拒絕用藥或不遵醫(yī)囑，甚至有自行錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的。(2)用藥方式和時(shí)間不嚴(yán)謹(jǐn)。部分患者醫(yī)藥知識(shí)缺乏，常出現(xiàn)不按醫(yī)囑或藥品說明書規(guī)定的方法服藥，或服藥2d不見成效便私自停藥、換藥。(3)有些患者片面相信藥品的宣傳廣告，不適當(dāng)、甚至錯(cuò)誤用藥。比如：個(gè)別患者錯(cuò)誤認(rèn)為中成藥極少、甚至沒有毒副作用，一味地使用中成藥，甚至加大劑量使用。(4)多科就診，多院就診。目前，在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具備儲(chǔ)存病人電子病歷的單位相對較少，在未攜帶以往病歷的情況下，患者往往難以準(zhǔn)確描述近期的用藥情況，很容易導(dǎo)致重復(fù)用藥。(5)部分患者根本就沒有意識(shí)到不合理用藥可能對自身機(jī)體造成的嚴(yán)重危害。1．4其他因素病員從藥房取藥往往是就診程序的最后一步，而目前取藥過程往往只是“拿藥”“收、取、發(fā)”和“賣與買”的過程。此外，患者信任醫(yī)師而不重視藥師的普遍現(xiàn)狀，也是阻礙藥學(xué)服務(wù)工作開展的因素之一。2培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)能力的做法減少不合理用藥是一項(xiàng)擺在全社會(huì)面前的重要而艱巨的課題，既需要國家政策加強(qiáng)宏觀管理，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)藥知識(shí)的宣傳、教育工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。也需要所有醫(yī)院管理層、醫(yī)護(hù)人員和患者緊密配合，包括建立靜脈藥物配置中心(PIVAS)，加強(qiáng)處方書寫的監(jiān)督管理，開展臨床藥學(xué)服務(wù)；推廣循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)療環(huán)節(jié)中的各個(gè)步驟都有循證的依據(jù)，切實(shí)做到合理用藥。目前，臨床藥學(xué)工作在各級醫(yī)院正如火如荼地展開。藥劑人員作為與藥品接觸最多、藥學(xué)知識(shí)最豐富的衛(wèi)生人員，作為藥學(xué)服務(wù)的“一線人員”，應(yīng)順應(yīng)臨床藥學(xué)的發(fā)展大潮，積極開展臨床藥學(xué)工作，摒棄臨床藥學(xué)工作是由專職臨床藥師來做的陳舊思想，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作的全面落實(shí)。但是，由于以往藥學(xué)調(diào)劑工作對專業(yè)知識(shí)的要求并不是很深入全面，很多藥師由于對藥學(xué)知識(shí)的掌握和積累欠缺，不知道如何開展藥學(xué)服務(wù)。在商接面對患者的藥學(xué)服務(wù)中，缺乏自信，感覺工作無從下手J。筆者結(jié)合本院經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)藥師開展藥學(xué)服務(wù)的幾點(diǎn)做法，以供參考。2．1藥師要不斷加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與更新2．1．1首先要全面掌握詳盡的藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)包括藥品的名稱、性狀、規(guī)格、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證、給藥方式、藥物安全性、藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、相互作用等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，將其熟記于心，以便在調(diào)劑發(fā)藥、J【}j藥咨詢的過程巾，能夠迅速反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指出問題。2．1．2審查處方或醫(yī)囑、用藥咨詢時(shí)，應(yīng)特別注意以下情況(1)對治療窗窄、治療量和中毒量接近的藥物，確認(rèn)劑量準(zhǔn)確后再調(diào)劑藥品；(2)2種以上藥物聯(lián)用且有棚互作用時(shí)，對相互作用的意義應(yīng)仔細(xì)分析，必要時(shí)將信息反饋醫(yī)師，由醫(yī)師確認(rèn)是否保持原有處方；對于有絕對配伍禁忌藥物的處方，應(yīng)堅(jiān)決拒絕調(diào)劑，并將信息告知醫(yī)師；此外，必要時(shí)告知病人如何處理某些不良反應(yīng)的方法。(3)對于長期用藥的患者(如高血壓、糖尿病、移植術(shù)后患者)，盡可能地詢問患者是否在服用其他藥物及其種類，以免重復(fù)，【}j藥而產(chǎn)生不良相互作用。(4)對于一些新劑型(如噴霧劑、栓劑以及需要自行溶解藥品的滴眼劑等)，藥師還應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，為患者進(jìn)行細(xì)致講解。(5)對特殊人群(老人、妊娠期婦女、嬰幼兒、兒童、肝‘腎功能不全者)用藥保持高度的警惕性。如對肝、腎功能不全患者用藥，藥師應(yīng)熟悉藥物的體內(nèi)代謝過程，清楚藥物選用和劑量調(diào)整。問時(shí)，藥師應(yīng)知道哪些藥物可引起肝、腎功能損害，提醒醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2．2積極開展具有藥師專業(yè)特色的科研活動(dòng)，從專業(yè)角度提升藥學(xué)服務(wù)的水平2．2．1深入開展藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測根據(jù)《藥物良反應(yīng)監(jiān)測管理暫行辦法》，對_f=市藥品進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和收集工作。“可疑即報(bào)”是藥品不良反應(yīng)報(bào)告的重要原則，如“齊二藥”的“欣弗”事件，即驗(yàn)證了“可疑即報(bào)”的必要性。同時(shí)，開展藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作，有助于提高醫(yī)護(hù)人員、藥師對藥品不良反應(yīng)的警惕性和識(shí)別能力，注意選崩比較安全的品種，避免配伍禁忌，從而提高合理有效用藥水平。2．2．2積極開展血藥濃度監(jiān)測用循證的態(tài)度為患者的治療提供科學(xué)依據(jù)，并做科學(xué)分析，提供科學(xué)的進(jìn)一步診療建議，從而體現(xiàn)藥師的價(jià)值。爭取利用多方資源，對以卜幾種用藥進(jìn)行密切監(jiān)測：(1)某些治療指數(shù)低、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物(如：抗心律失常藥、氨基甙類抗生素、抗癲癇藥等)。(2)具有非線性動(dòng)力學(xué)特性的藥物。這些藥物往往出現(xiàn)一級和零級動(dòng)力學(xué)的混合過程，此時(shí)劑量稍有增加，血藥濃度可能急驟上升，t延長，產(chǎn)生中毒癥狀，如普萘洛爾、苯妥英鈉等。(3)藥物的毒性反應(yīng)與疾病的癥狀相似或相同，是因?yàn)榻o藥劑量不足，還是因?yàn)檫^量中毒難以區(qū)分時(shí)。(4)患有心、肝、腎和胃腸道等臟器疾患，可明顯影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程時(shí)，血藥濃度變動(dòng)大，需要進(jìn)行監(jiān)測，或者服用藥物的同時(shí)服用肝藥酶誘導(dǎo)劑、抑制劑等。(5)其他特殊人群的特殊用藥等。2．2．3其他方面如積極開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物利用等相關(guān)分析與研究，切實(shí)減輕患者的就診開支，保證藥物的合理有效應(yīng)用。2．3嚴(yán)格落實(shí)處方管理辦法，認(rèn)真實(shí)施處方點(diǎn)評制度《處方管理辦法》嚴(yán)格規(guī)范了處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師的職責(zé)、權(quán)限和責(zé)任，強(qiáng)化了處方的流程、管理規(guī)定、監(jiān)督管理和法律責(zé)任，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的法規(guī)性依據(jù)，必須嚴(yán)格落實(shí)。同時(shí)，藥師對每張?zhí)幏竭M(jìn)行嚴(yán)格審核，對不符合要求的處方及時(shí)與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通、糾正，并進(jìn)行記錄登記在冊，每月定期實(shí)施處方點(diǎn)評通報(bào)，采取獎(jiǎng)罰措施，促進(jìn)規(guī)范化管理?？傊帋熡兴帋煹膬?yōu)勢和強(qiáng)項(xiàng)，絕非簡單的藥品調(diào)劑發(fā)放，只要找準(zhǔn)切入點(diǎn)，勤于學(xué)習(xí)、善于思考、不斷總結(jié)，在臨床診療中提出準(zhǔn)確權(quán)威的見解，使調(diào)劑工作由傳統(tǒng)的窗口供應(yīng)型轉(zhuǎn)為知識(shí)信息型或技術(shù)信息型，就能從中逐漸突顯自己的強(qiáng)項(xiàng)，提供增值的藥學(xué)服務(wù)，切實(shí)保護(hù)患者的利益，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。7楊桃藥學(xué)研討楊桃(AverrhoacaramholaL．)又名三廉、陽桃、五棱子、五斂子等，為酢漿草五斂子屬熱帶常綠喬木，原產(chǎn)于東南亞的熱帶和亞熱帶地區(qū)，主要分布在我國廣東、廣西、福建、海南、臺(tái)灣及云南等省區(qū)。其是華南特產(chǎn)水果，果、根、葉和樹皮均可入藥，具由祛風(fēng)熱、生津止渴、利尿及解酒毒等作用［1］。據(jù)《本草綱目》載:“楊桃具有去風(fēng)熱、生津止渴、解酒毒、止血、拔毒生肌等多種功效”［2］。1成分研究郭惜雅分析楊桃酒的香氣成分，發(fā)現(xiàn)其香氣成分中以酯類為主［3］。朱銀玲測得楊桃花中Cu、Zn、Mn、Fe、Mg、Ca的含量分別是7．037．7435．790．92491．85和2090．88μg/g［4］。戴聰杰發(fā)現(xiàn)，酸、甜楊桃(干樣品)的一般營養(yǎng)成分含量并無明顯差異［5］。呂群金篩選適合吸附分離楊桃渣多酚的大孔吸附樹脂并確立純化工藝參數(shù)［6］。鐘云研究發(fā)現(xiàn)，楊桃葉片的草酸含量最高，果肉中草酸的含量最低［7］。李群梅和呂群金分別對其果皮中多酚的提取工藝進(jìn)行了研究［8－10］。楊昌鵬對楊桃多酚氧化酶的部分純化及其特性進(jìn)行了研究［11］。劉衛(wèi)兵對酸楊桃葉中總黃酮的提取工藝進(jìn)行了研究［12］。劉勝輝分析結(jié)果表明，楊桃香氣成分主要是乙酸－反2己烯酯、4，6，8大柱三烯、β紫羅蘭酮、丁酸－反2己烯酯［13］。且不同品種的楊桃果實(shí)中的所含的香氣成分及含量不同。晏全發(fā)現(xiàn)，酸楊桃葉中Ca、Cu和Mn的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于甜楊桃葉中Ca、Cu和Mn的含量。而甜楊桃葉中的Fe、Pb合Mg的含量又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于酸楊桃葉中Fe、Pb和Mg的含量［14］。朱銀玲研究發(fā)現(xiàn)，楊桃多糖中含有βD甘露吡喃糖和αD半乳吡喃糖和αD甘露吡喃糖3種成分［15］。郝桂霞以鉬酸銨分光光度法測定楊桃中磷的含量，以火焰原子吸收法測定其中鈣與鐵的含量。試驗(yàn)結(jié)果表明，磷、鈣和鐵的含量分別為397．0、147．6和6．72mg/kg，鈣鐵磷的回收率在96．3%～102．4%［16］。Ferreira發(fā)現(xiàn)楊桃葉水醇提取物減少空腹血糖并不是通過抑制肝臟糖異生或增加肌肉的葡萄糖攝取而起作用的［17］。Soubir在研究幾種水果時(shí)發(fā)現(xiàn)，楊桃乙醇提取物表現(xiàn)出最高的抗氧化活性［18］。周燕芳測得楊桃葉中黃酮類含量約為4．5%，并確定了提取其黃酮類物質(zhì)的最佳提取工藝［19］。Pino對其揮發(fā)性成分進(jìn)行分離，確定了56個(gè)成分，其中主要成分為醋酸丁酯、癸酸乙酯和棕櫚酸［20］。2毒理研究Signate報(bào)道，兩名慢性腎功能不全病人攝入楊桃后發(fā)展成了嚴(yán)重的腦?。?1］。尿毒癥患者食用楊桃可能出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐、興奮、躁動(dòng)、思維混亂、意識(shí)障礙、不完全失讀以及失寫、雙下肢軟困無力、低血壓、休克、癲癇、肢體感覺異常和嗜睡等中毒癥狀，嚴(yán)重者死亡［22－23］。張萬帆報(bào)道，終末期腎衰竭的患者食用楊桃后有中毒癥狀［24］。孫建軍報(bào)道楊桃致原發(fā)性腎病綜合征復(fù)發(fā)2例［1］。陳文報(bào)道家庭腹膜透析患者食用楊桃中毒31例［25］。Neto，MM報(bào)道楊桃含一種興奮的神經(jīng)毒素，腎功能衰竭患者應(yīng)禁食［26］。莫維光研究發(fā)現(xiàn)，楊桃導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管損傷而產(chǎn)生血尿［27］。馮婉貞發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者食馬來?xiàng)钐艺咧卸景Y狀較重，但其癥狀的輕重與服食量無關(guān)。而食海南楊桃者中毒較輕，癥狀的輕重與服食量明顯相關(guān)［28］。3藥理研究黃桂紅發(fā)現(xiàn)楊桃根多糖能降低血清胰島素水平，提高機(jī)體胰島素敏感指數(shù)，從而阻止了胰島素抵抗的發(fā)生，說明該藥降糖作用機(jī)理可能為增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性以及修復(fù)胰島β細(xì)胞，從而改善機(jī)體胰島素抵抗［29］。4臨床應(yīng)用與禁忌4．1癲狂該品對精神病有明顯療效，臨床上用于治療癲狂［30］。4．2糖尿病該品能明顯改善糖尿病小鼠體內(nèi)胰島素抵抗癥狀［31］。4．3嬰兒尿布疹其木葉汁含有果酸成分，具有止痛散熱和拔膿生肌的作用［32］。4．4急性附睪炎鄧平薈以貓爪草楊桃煎劑為主治療急性附睪炎76例，效果較好［33］。4．5降血壓Soncini報(bào)道楊桃葉子是巴西治療高血壓的傳統(tǒng)藥。降壓機(jī)制可能是由于Ca2+的抑制作用［34］。5食品應(yīng)用5．1生產(chǎn)果酒楊桃果肉爽脆，清甜多汁，但不易貯運(yùn)，考慮可以將其加工成果酒［35］。董華強(qiáng)對楊桃果酒進(jìn)行超濾澄清試驗(yàn)，得出了最佳組合工藝［36］。5．2研制楊桃果奶將楊桃汁與牛奶結(jié)合起來研制營養(yǎng)保健型楊桃果奶，兼有楊桃和牛奶的雙重營養(yǎng)保健作用［2］。5．3制作飲料董基研究了楊桃黃瓜復(fù)合汁乳酸菌發(fā)酵飲料的制作工藝。王忠合對富含香菇多糖的楊桃功能性復(fù)合飲料的工藝流程進(jìn)行了研究［37］。蔣儂輝對楊桃荸薺復(fù)合果汁的工藝進(jìn)行了研究［38］。5．4制作果脯李萬穎對脆香楊桃脯的加工工藝進(jìn)行了研究，總結(jié)出嚴(yán)格將水分含量控制在20%左右為宜［39］。酸楊桃通過糖制加工，既改善了其特強(qiáng)的酸味，又保持所特有的風(fēng)味，產(chǎn)品酸甜可口，實(shí)為佳品［40］。5．5制作蜜煉楊桃膏用楊桃加工成蜜煉楊桃膏，其口感、風(fēng)味更加獨(dú)特，營養(yǎng)價(jià)值更高。裴斐和李萬穎對蜜煉楊桃膏的加工工藝進(jìn)行了研究［41－42］。5．6保健作用通過足跖增厚法對小鼠的細(xì)胞免疫功能進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果顯示，楊桃多糖對小鼠的足跖厚度有增厚的作用?？梢姉钐叶嗵菍π∈蟮募?xì)胞免疫功能有一定的增強(qiáng)作用，可以明顯增強(qiáng)組成機(jī)體特異性免疫的細(xì)胞免疫功能。小鼠鼠碳廓清試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，楊桃多糖對小鼠單核－巨噬細(xì)胞的吞噬功能有明顯增強(qiáng)作用［43］。6小結(jié)與展望楊桃資源豐富，全株均可入藥，在臨床上已有一定應(yīng)用，具有很大開發(fā)前景。但是其研究依然主要停留在宏觀成分方面，在活性物質(zhì)、毒理、藥理及臨床等方面仍需要加大研究，從而為楊桃的開發(fā)及廣泛種植提供科學(xué)依據(jù)。8藥學(xué)探究化學(xué)教改綜述分析化學(xué)是藥學(xué)專業(yè)必修的一門專業(yè)基礎(chǔ)課程，其理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能在后續(xù)課程中都有廣泛應(yīng)用。作為分析化學(xué)教師，不僅要使學(xué)生掌握基本理論和應(yīng)用，還要使學(xué)生的綜合能力通過學(xué)習(xí)分析化學(xué)得到鍛煉和提高，為以后撰寫畢業(yè)論文和科研打下良好的基礎(chǔ)。1分析化學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀目前的分析化學(xué)教材，其內(nèi)容和體系中經(jīng)典的化學(xué)分析還是占了大量篇幅，儀器分析內(nèi)容有所加強(qiáng)，但仍不夠詳細(xì)，學(xué)生從目前分析化學(xué)教材上所學(xué)知識(shí)和技能已遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代社會(huì)的需求，不能反映分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)在新興學(xué)科的應(yīng)用和相關(guān)學(xué)科的滲透。在教學(xué)時(shí)間的安排上化學(xué)分析和儀器分析基本上還是各占一半，教學(xué)過程中，教師為了完成教學(xué)大綱所規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容，其教學(xué)方法多數(shù)是以講授為主，重視傳授知識(shí)，忽視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，內(nèi)容過于陳舊，多是一些驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，使得學(xué)生依賴思想嚴(yán)重，缺乏自主和獨(dú)立思考的能力[1]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果的處理停留在筆紙上，基本上沒借助于計(jì)算機(jī)等先進(jìn)手段來處理數(shù)據(jù)、打印實(shí)驗(yàn)結(jié)果和進(jìn)行誤差分析。綜合性實(shí)驗(yàn)少，開發(fā)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)基本沒有開設(shè)，學(xué)生能力的拓展沒有放在重要的位置。2分析化學(xué)教學(xué)改革，選擇教學(xué)內(nèi)容通過研究分析化學(xué)基礎(chǔ)理論和應(yīng)用技術(shù)與藥學(xué)專業(yè)及其發(fā)展的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步整合課程內(nèi)容，提高課程整體水平，使本課程的特色更加明顯。隨著現(xiàn)代分析儀器的迅速發(fā)展，藥物的分離分析水平得到了顯著提高[2]。國外的分析化學(xué)教材內(nèi)容更新較快，縮減了化學(xué)分析部分，更新較多的儀器分析部分，教材內(nèi)容貼近專業(yè)發(fā)展實(shí)際狀況，和社會(huì)、生產(chǎn)的實(shí)際技術(shù)水平聯(lián)系緊密，目前常用的是各種色譜和光譜技術(shù)，這一技術(shù)能對復(fù)雜體系進(jìn)行分析。最新版的《中國藥典》大量增加了高效液相色譜法測定藥品的含量。在教學(xué)過程中，可以壓縮重量分析法和四大滴定的內(nèi)容，