天津市中醫(yī)中西醫(yī)結合病歷書寫細則doc(編輯修改稿)
2025-08-14 01:51 本頁面
【文章內容簡介】 因、死亡診斷等，須由醫(yī)師簽名。凡入院不足24小時出院或死亡的患者，其住院時間已超過8小時的必須有首次病程記錄。七、首次病程記錄（一）首次病程記錄需在患者住院后8小時內完成。（二）內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據、鑒別診斷）、診療計劃。病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論：（包括中西醫(yī)診斷依據、中西醫(yī)鑒別診斷）西醫(yī)診斷依據應包括：癥狀、體征、實驗檢查等方面的內容。中醫(yī)診斷依據：即辨病辯證依據，要認真分析四診資料，準確體現中醫(yī)辨證思維。鑒別診斷包括中、西醫(yī)兩部分內容，對某些診斷十分明確且不易再做鑒別的疾病可從簡書寫。診療計劃：要求有護理級別、飲食類別、進一步檢查內容及治療內容，治療要求寫明用藥名稱、劑量、給藥途徑等；中藥要寫治則、方藥、劑量，針灸要寫明穴位名(并在右下角注明是左側、右側或雙側)及手法、留針時間，中醫(yī)調護等。八、病程記錄病程記錄是詳盡記錄患者生命體征及病情變化，醫(yī)囑變更及用藥的依據、實驗室檢查結果及病情分析，上級醫(yī)師查房及會診意見、所采取的診療措施、效果及醫(yī)師分析討論意見，與患者家屬及單位負責人的談話記錄等醫(yī)務人員醫(yī)療責任及法律責任的重要證據。（一）病程記錄的內容應當有記錄時間、病情演變變化過程、治療情況及結果、再次查體情況、已做完的檢查結果和建議進一步檢查的內容、對結果的分析、進一步檢查必要性的說明、申請會診的原因及會診后的意見、當天對患者進行的治療措施、醫(yī)師向患者及家屬交待的重要事項、上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師分析討論意見，還應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。使用中成藥要針對患者癥狀進行辨證分析，辨證分析的內容要記錄在病程記錄中。抗生素使用要寫明依據。（二）病程記錄的格式應先寫年、月、日、時，再另起一行寫具體內容。病程記錄的間隔時間依據病情而定，病情變化要隨時記錄。病危病人每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）病程記錄可由醫(yī)師、實習醫(yī)師及試用期醫(yī)師書寫。凡實習及試用期醫(yī)師書寫的病程，需本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核同意并簽字確認。（四）診斷困難或療效不確切的病例，要在科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術人員主持下召開疑難病例討論記錄。要求記錄討論日期、主持人及參加人的姓名、技術職稱、討論意見、及主持人小結意見等。（五）交接班記錄是病程的組成部分。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應當在接班醫(yī)師接班24小時內完成。其內容包括：入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項和接班診療計劃等，須由醫(yī)師簽名。（六）轉出記錄包括轉科記錄和轉院記錄。轉科記錄需經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后方可進行。轉出記錄應當在病人轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄應當在轉入后24小時內完成，內容應包括：入院日期、轉出或轉入日期、轉出、轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項和轉入診療計劃，醫(yī)師簽名等。轉科后48小時內需有主治查房、一周內有主任查房。轉院記錄應包括：轉出時間、轉院原因、建議轉往醫(yī)院、是否護送及注意事項。病情危重的，醫(yī)務人員應在轉院前向患者家屬交待病情及危險性，并由患者家屬簽字確認，最后由醫(yī)師簽字。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師治療滿1個月后所作的病情及診療情況的總結。內容應包括：入院日期，小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、下一步診療計劃，須由醫(yī)師簽名。（八）搶救記錄需在搶救結束后立即記錄，內容應包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名
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