【文章內容簡介】 調查者姓名： __________________ 附件 63 “ 胃癌早診早治項目 ” 基線調查 姓名 :____________________ 調查對象順序號 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性別 :(男 1,女 2) |__| 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證號碼 :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調查員姓名 :___________ 調查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 胃癌危險因素調查 21 婚姻狀況： |___| (0 =未婚 , 1 =已婚 , 2 =離異 , 3 =喪偶 ) 您 最高受過何等教育： |___| (0 =未正式上過學 , 1 =小學 , 2 =中學 , 3 =大專及以上 ) 您 目前從事的工作： |___| (0 =農民 , 1 =工人 , 2 =教師 , 3 =醫(yī)護 , 4 =干部職員 , 5 =商業(yè)服務 , 6=其他 ) 您 家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 2. 飲 水情況 : 您 的飲水主要來源于： |___| ( 1 =地窖水、池塘水、淺井水， 2 =湖水 ,河水、泉水， 3 =深井水， 4 = 自來水 （經處理） ) : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每天 /月吸多少 ? 共吸了多少年 ? 紙煙 |__| |__|__|支 /天 |__|__|年 煙葉 |__| |__|__|兩 /月 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每天喝多少 ? 共喝多少年 啤酒 |__| |__|__|__|__|毫升 /天 |__|__|年 白酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 果酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 其他 酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 : 類型 去年買了多少次 每次平均買多少斤 鹽 |__|__|次 |__|__|斤 醬油 |__|__|次 |__|__|斤 您平時吃飯喜歡咸還是淡？ |___| (0 =咸 , 1 =中等 , 2 =淡 ) 去年您全家共有幾口人在一起吃飯？ |__|__|人 6. 飲食習慣 :(過去一年內， 您 是否食用以下食品 ,并 請 在相應的欄內填入數字 ) 食品名稱 去年有幾個月曾吃過以下食物 平均每月吃幾次 每次吃幾兩 新鮮蔬菜 |__|__| |__|__| |__|__| 新鮮水果 |__|__| |__|__| |__|__| 肉類 |__|__| |__|__| |__|__| 蛋類 |__|__| |__|__| |__|__| 鮮奶或奶粉 |__|__| |__|__| |__|__| 豆類食品 |__|__| |__|__| |__|__| 蔥、姜 |__|__| |__|__| |__|__| 大蒜 |__|__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__|__| |__|__| 腌曬食品 |__|__| |__|__| |__|__| 地方特殊食品 (依地方而定 ) |__|__| |__|__| |__|__| 7．消化系統(tǒng)疾病史 (0=否 , 1=是 )， 是否手術 (0=否 , 1=是 ) 疾病名稱 是 /否 診斷時年齡 胃炎 |__| |__|__|歲 胃、十二指腸潰瘍 |__| |__|__|歲 胃出血 |__| |__|__|歲 其他 (請注明 ):( ) |__|__|歲 8．家族史： (您 家中有沒有人得過腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關系 年齡 腫瘤名稱 發(fā)病日期 死亡日期 臨床檢查 (0=無 , 1=有 ) 12. 過去兩周內是否服用過以下藥物 (0=否 , 1=是 ) 無 /有 持續(xù)時間 是 /否 服用日期 持續(xù)時間 上腹脹 |__| 阿司匹林等 |__| |__|天 燒心 |__| 胃抑酸藥 |__| |__|天 反酸 |__| (0=否 , 1=是 ) 惡心 |__| 身高 (cm) 體重(kg) 脈搏(次 ) 血壓 (mmHg) 打嗝 |__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 噯氣 |__| 以下檢查是否正常 (0=否 , 1=是 ) 食欲不振 |__| 是 /否 如不正常，請說明 胃疼 |__| 心臟 |__| 10. 以前是否做過胃鏡或鋇餐造影 (0=否 , 1=是 ) 肝 |__| 是 /否 診斷結果 肺 |__| 胃鏡 |__| 腎功能 |__| 鋇餐造影 |__| 鞏膜 |__| 前是否有過容易出血而不容易止血的情況 |__| (0=否 , 1=是 ) |__| (0=否 , 1=是 ) 體檢醫(yī)生簽字： _________________ 篩查時間： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 PG(胃蛋白酶原 )：Ⅰ _______ug/L Ⅱ _______ug/L Ⅰ /Ⅱ ________ 是否陽性 |__| (0=否 , 1=是 ) 胃鏡： ____________________________________________ 隨訪檢查 時間 PG 檢查結果 胃鏡檢查結果 第一次隨訪 第二次隨訪 第三次隨訪 第四次隨訪 第五次隨訪 23 “胃癌早診早治項目”調查表編碼說明 一、表頭部分 （一） ID 編碼 。 ID 編碼共有 11 個空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號。每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊。 ID 編號填寫示例如下：臨朐縣、蔣裕鎮(zhèn)、南店村、第九小組、第 85位檢查者的 ID 號為 1 1 1 3 0 9 0 0 0 8 5 臨朐 蔣裕鎮(zhèn) 南店村 第九小組 備用 順序號 (第 85位檢查者 ) 早診早治現(xiàn)場統(tǒng)一編碼如下： 山東臨朐 —— 1； 遼寧莊河 —— 2。 （二） 鄉(xiāng)編碼 。 各現(xiàn)場根據實際選點情況依次編碼，如選擇了 3個鄉(xiāng)開展工作，這三個鄉(xiāng)依次編碼為 : A鄉(xiāng) —— 1。 B鄉(xiāng) —— 2； C鄉(xiāng)—— 3。最終編碼上報衛(wèi)生部專家組備案。 （三） 村編碼 。 各現(xiàn)場根據實際情況依次編碼 ,有多少個村依次編寫多少個代碼 . 最終編碼上報衛(wèi)生部專家組備案。 （ 四 ） 各村小組編碼 。 按照研究對象實際所在小組編碼。例如研究對象在 12小組，則其小組編碼為“ 12”。 24 （ 五 ） 順序碼 。 按照研究對象參加檢查的實際順序編碼。例如該研究對象是第 50 位參加檢查的研究對象，則其順序號為“ 50”。各現(xiàn)場點的順序號要求連續(xù)編號，不得有重號或斷號。 （ 六 ） 姓名 。 研究對象姓名 。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。 （ 七 ） 性別 。 1—— 男； 2—— 女 （ 八 ） 出生日期 。 研究對象出生日期統(tǒng)一使用陽歷。每一空格填寫一個數字，月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補齊。填寫示例：2020年 8月 19 日填寫如下 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 （ 九 ） 身份證號碼 。 共 18位，每一空格填寫一個數字。 （ 十 ） 調查員姓名 。 調查者姓名，如實填寫。 （ 十一 ） 調查日期 。 日期統(tǒng)一使用陽歷，每一空格填寫一個數字。月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補齊。填寫示例見“出生日期”項。 二、一般情況： 25 （ 一 ） 婚姻 狀況 。 0— 未婚； 1— 已婚； 2— 離異； 3— 喪偶 （ 二 ） 教育狀況 。 0— 未正式上過學； 1— 小學； 2— 中學； 3— 大專及以上 （三） 從事工作 。 0— 農民； 1— 工人： 2— 教師； 3— 醫(yī)護； 4— 干部職員； 5— 商業(yè)服務； 6— 其他 （ 四 ） 人口及收入 。 首先詢問調查對象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應空格內。每一空格填寫一個數字，人口不足 10 人的，第一個空格用“ 0”補齊；然后詢問全家年收入，填寫在相應空格內，每一空格填寫一個數字。填寫示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 三、飲水情況 飲水來源： 1— 地窖水、池塘水、淺井水； 2— 湖水、河水、泉水； 3— 深井水 ； 4— 自來水（經過消毒滅菌處理） 四、吸煙情況 首先詢問研究對象是否吸煙，如果吸煙，再進一步其次詢問吸什么類型的煙（紙煙或 /和煙葉），然后根據實際情況完成問題 或 /和 ；如果不吸煙，則進入下一個問題。 26 （ 一 ） 紙煙 。 1． 每天吸多少：填寫每天吸紙煙支數，每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 共吸多少年：吸紙煙年數，每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補 齊 。 （ 二 ） 煙 葉。 1． 每月吸多少：每天吸煙葉數量，每格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 共吸多少年：吸煙葉年數，每格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 五、飲酒情況 首先詢問研究對象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲什么類型的酒（啤酒、白酒、果酒、 其他 酒），然后根據實際情況完成問題 到 。 （ 一 ） 啤酒 。 1． 每天喝多少：每天喝啤酒的數量，每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊。啤酒的數量單位統(tǒng)一使用“毫升”。統(tǒng)一規(guī)定為：瓶裝啤酒每瓶為 750 毫升，聽裝啤酒每聽為 355毫 升 ,扎啤每扎為 1000毫升。 2． 共喝多少年：喝啤酒年數，每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 （ 二 ） 白酒 。 27 1． 每天喝多少：喝白酒的數量，每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 共喝多少年：喝白酒的年數，每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 （ 三 ） 果酒 。 1． 每天喝多少：喝果酒的數量，每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 共喝多少年：喝果酒的年數，每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 （ 四 ） 其他 酒 。 1． 每天喝多少：喝該酒的數量，每空填 寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 共喝多少年：喝該酒的年數，每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 六、吃飯口味 （ 一 ） 吃鹽情況 。 1． 去年共買了多少次鹽：每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 去年買鹽每次買了多少斤：每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 （ 二 ） 吃醬油情況 。 1． 去年共買了多少次醬油：每空填寫一個數字，實際 28 數字前的空格用“ 0”補齊 。 2． 去年買醬油每次買了多少斤：每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 （三） 個人吃飯咸淡 。 0— 咸 ： 1— 中等； 2— 淡 （ 四 ） 共有幾口人吃飯 。 去年全家共有幾口人在家一起吃飯：每空填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊 。 七、飲食習慣 表中所列食物，逐個調查。首先詢問過去一年內是否食用該食物