【文章內(nèi)容簡介】 　　　　　　?。?）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)?！　　　　　　　　　　　。?）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔?！　　　?出院　　　?。ㄒ唬┲斡哂芍髦吾t(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院?！　　　。ǘ┖棉D(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。　　　?。ㄈ┪从哂煽浦魅危ɑ蛘⒏敝魅吾t(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院?！　　　。ㄋ模┗颊叩慕?jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴格執(zhí)行危重病人、重大手術、致殘手術、新開展技術、科研手術上報審批制度。（2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設施的使用；及時上報危重病人的診治情況。（3）會診、討論、診療方案細致全面。（4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。（5）重危病人應床邊交接班，每天有交接班報告。（6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務科；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。（二）圍手術期管理（1）術前準備充分；術前談話詳細，知情到位；準備充分。（2）術中管理良好，按《ⅩⅩⅩⅩ人民醫(yī)院手術室質(zhì)量管理標準》實施。（3）術后處置良好，按?？菩g后診療護理常規(guī)執(zhí)行。（三）輸血管理（1）嚴格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床24小時供血。（2）嚴格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。（3）嚴格執(zhí)行輸血責任管理，科主任、副主任為輸血責任人。（4）輸血前談話簽字率100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率100％，配血記錄要配血、復核雙人簽字。（5）有形成份使用率≥90％以上。（6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。（四）血液凈化管理（1）血液凈化室設施、人員符合要求，布局合理。（2）血液透析病人適應癥認定過程合理。（3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析機與水處理符合規(guī)范化要求。（5）血液透析耗材復用管理規(guī)范。（五）藥物不良反應檢測（1）嚴格執(zhí)行國家藥品不良反應監(jiān)測辦法。（2）有藥品不良反應檢測組織機構。（3）開展藥物不良反應監(jiān)測。（4）藥物不良反應登記記錄完整。（5）藥物不良反應上報和處理及時。有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)）（1）嚴格掌握適應癥。（2）嚴格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術前談話、知情同意履行簽字程序。（3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。（4）診療操作后觀察處理規(guī)范。新技術、新業(yè)務準入管理（1）新技術、新業(yè)務準入管理制度。（2）開展的新技術、新業(yè)務符合國家有關法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學倫理的項目進行社傳播倫理方面的論證。（4）學術委員會對新開展的新技術、新業(yè)務進行科學性、安全性、有效性和適宜性論證。 質(zhì)量管理與改進的相關制度（一）首診負責制，首診科室應積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關科室。（二）嚴格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務主管部門組織全院相關科室討論。（四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應主管部門。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準確完整。（六）嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術的級別、項目和范圍，醫(yī)務人員在規(guī)定范圍內(nèi)實施手術。（七）術前討論制度：中等以上手術嚴格執(zhí)行術前討論制度，以確保手術安全。（八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應在尸檢報告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標準實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。（十）各類醫(yī)務人員（醫(yī)、護、藥、技等）在實施操作前均要嚴格執(zhí)行各項查對制度。（十一）醫(yī)務人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴格執(zhí)行交接班制度，危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。（十三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。（十四）新開展的手術、重大手術、致殘手術應實行上報審批制度，并組織進行術前討論，確定手術方案和麻醉方法，可能存在的風險及應急搶救的預案。（十五）有醫(yī)療安全管理機構和專職人員，認真實施醫(yī)療事故預防和處理預案,嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責任追究制度。4 監(jiān)測指標 入院診斷與出院診斷符合率≥95% 手術前后診斷符合率≥95% 臨床與病理診斷符合率≥90% 急診危重病人搶救成功率≥80% 病房危重病人搶救成功率≥84% 無菌手術切口甲級愈合率≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜% 麻醉死亡率≤% 甲級病案率≥90% 門診病歷書寫合格率≥90% 門診處方合格率≥95% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100% 法定傳染病報告率100% 醫(yī)院感染率≤10% 尸解率≥2% 醫(yī)院感染漏報率≤10% 治愈好轉(zhuǎn)率≥90%5 考核和獎懲　　　　 每月由醫(yī)務科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負責對每個醫(yī)療組進行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 具體考核標準依據(jù)《ⅩⅩⅩⅩ人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 《ⅩⅩⅩⅩ人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風、護理質(zhì)量9項。 醫(yī)務科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進行總結、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處理。 考核主要通過以下途徑：（一）科室上報質(zhì)量自查材料。（二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章制度落實情況和運行質(zhì)量情況。（三）抽查科室運行病歷情況。（四）檢查科室終末病案情況。（五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對不同層次的醫(yī)務人員，采取不同方式進行教育和培訓。 每年對各科室質(zhì)控人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓。 每年對新進入臨床的住院醫(yī)師進行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓。從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強法律意識和自我保護意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準則，養(yǎng)成嚴謹、細致、準確的工作作風。并進行《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理條例》等相關醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓。 根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求?！「鶕?jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨床科室講解有關醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。科內(nèi)要安排定期的業(yè)務學習，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學習，并有針對性的對反復出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學習?！∶磕瓴欢ㄆ谡匍_科主任、護士長、質(zhì)控人員會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進行分析總結，并提出改進措施。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度內(nèi)容一、入院信息的確認１．生命體征及病情的判斷確認入院陪送方式２．入院指征３．聯(lián)系床位二、治療前信息的確認１．患者身份２．診斷及治療指征３．治療方案及治療耐受度４．治療實施者資質(zhì)５．患方期望值及與患方的知情告知記錄６．特殊情況院方的審批三、治療中信息的確認１．與疾病預先情況判斷的差異２．治療方式危險性的判斷３．治療方式最佳性的判斷４．治療中患者生命體征、病情的變化四、治療后信息的確認１．病情變化２．療效的判定３．患方期望值的滿足度４．并發(fā)癥及不良事件的判定五、出院信息的確認１．出院指征２．出院手續(xù)的提交３．出院辦理流程的告知４．隨訪時間、注意事項的告知六、糾紛、差錯時信息的確認１．及時采用合理措施盡可能控制患方損失的擴大化２．及時向院方和科室負責人匯報避免事態(tài)的失控３．及時記錄相關信息４．妥善保全各種書證、物證等證據(jù)說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通