【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 　　　　　　　（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)?！　　　　　　　　　　　。?）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)將病案歸檔?！　　　?出院　　　?。ㄒ唬┲斡哂芍髦吾t(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院?！　　　。ǘ┖棉D(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院?！　　　。ㄈ┪从哂煽浦魅危ɑ蛘?、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院?！　　　。ㄋ模┗颊叩慕?jīng)治醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門(mén)診病歷中交患者。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展技術(shù)、科研手術(shù)上報(bào)審批制度。（2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時(shí)上報(bào)危重病人的診治情況。（3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面。（4）根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。（5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。（6）報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將《危重病人申報(bào)表》送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（二）圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話(huà)詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。（2）術(shù)中管理良好，按《ⅩⅩⅩⅩ人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施。（3）術(shù)后處置良好，按專(zhuān)科術(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（三）輸血管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)科規(guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無(wú)差錯(cuò)，具備為臨床24小時(shí)供血。（2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。（4）輸血前談話(huà)簽字率100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100％，配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。（5）有形成份使用率≥90％以上。（6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。（四）血液凈化管理（1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。（2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過(guò)程合理。（3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。（5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。（五）藥物不良反應(yīng)檢測(cè)（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法。（2）有藥品不良反應(yīng)檢測(cè)組織機(jī)構(gòu)。（3）開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。（4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。（5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)）（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話(huà)、知情同意履行簽字程序。（3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。（4）診療操作后觀察處理規(guī)范。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。（2）開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項(xiàng)目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。（4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。 質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度（一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。（二）嚴(yán)格三級(jí)查房制度。對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師修改簽字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織全院相關(guān)科室討論。（四）會(huì)診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求報(bào)批相應(yīng)主管部門(mén)。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn)確完整。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。（八）堅(jiān)持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報(bào)告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)別與病情相符。（十）各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度。（十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)，定期組織對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實(shí)，規(guī)范及時(shí)，交接雙方當(dāng)面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。（十四）新開(kāi)展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù)案。（十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入院診斷與出院診斷符合率≥95% 手術(shù)前后診斷符合率≥95% 臨床與病理診斷符合率≥90% 急診危重病人搶救成功率≥80% 病房危重病人搶救成功率≥84% 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜% 麻醉死亡率≤% 甲級(jí)病案率≥90% 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90% 門(mén)診處方合格率≥95% 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100% 法定傳染病報(bào)告率100% 醫(yī)院感染率≤10% 尸解率≥2% 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10% 治愈好轉(zhuǎn)率≥90%5 考核和獎(jiǎng)懲　　　　 每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《ⅩⅩⅩⅩ人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 《ⅩⅩⅩⅩ人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門(mén)診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量9項(xiàng)。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。 考核主要通過(guò)以下途徑：（一）科室上報(bào)質(zhì)量自查材料。（二）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看規(guī)章制度落實(shí)情況和運(yùn)行質(zhì)量情況。（三）抽查科室運(yùn)行病歷情況。（四）檢查科室終末病案情況。（五）參考日常醫(yī)療過(guò)程發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時(shí)期上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定對(duì)不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育和培訓(xùn)。 每年對(duì)各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。 每年對(duì)新進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹(shù)立高尚的職業(yè)道德，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)使其熟悉醫(yī)療活動(dòng)的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。并進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)不同時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求?！「鶕?jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定?？苾?nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)基本規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對(duì)性的對(duì)反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨(dú)學(xué)習(xí)?！∶磕瓴欢ㄆ谡匍_(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。說(shuō)明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。附錄無(wú)龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度名稱(chēng)：龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度內(nèi)容一、入院信息的確認(rèn)１．生命體征及病情的判斷確認(rèn)入院陪送方式２．入院指征３．聯(lián)系床位二、治療前信息的確認(rèn)１．患者身份２．診斷及治療指征３．治療方案及治療耐受度４．治療實(shí)施者資質(zhì)５．患方期望值及與患方的知情告知記錄６．特殊情況院方的審批三、治療中信息的確認(rèn)１．與疾病預(yù)先情況判斷的差異２．治療方式危險(xiǎn)性的判斷３．治療方式最佳性的判斷４．治療中患者生命體征、病情的變化四、治療后信息的確認(rèn)１．病情變化２．療效的判定３．患方期望值的滿(mǎn)足度４．并發(fā)癥及不良事件的判定五、出院信息的確認(rèn)１．出院指征２．出院手續(xù)的提交３．出院辦理流程的告知４．隨訪(fǎng)時(shí)間、注意事項(xiàng)的告知六、糾紛、差錯(cuò)時(shí)信息的確認(rèn)１．及時(shí)采用合理措施盡可能控制患方損失的擴(kuò)大化２．及時(shí)向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)避免事態(tài)的失控３．及時(shí)記錄相關(guān)信息４．妥善保全各種書(shū)證、物證等證據(jù)說(shuō)明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通