醫(yī)療質(zhì)量管理小組培訓(xùn)記錄文本doc(編輯修改稿)
2025-08-13 20:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強三基訓(xùn)練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年6月15日培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容：首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應(yīng)強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認。出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應(yīng)90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年7月15日培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容：急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行?？剖壹本仍O(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素
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