醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)用戶手冊(cè)范本doc(編輯修改稿)
2025-08-13 19:10 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 部并標(biāo)紅，如果用戶需要查看更詳細(xì)的信息，只要點(diǎn)擊已經(jīng)標(biāo)紅的明細(xì)行。人工審核：顯示人工審核的結(jié)果列表，同時(shí)也可以定位具體明細(xì)。顯示當(dāng)前選中主單的詳細(xì)就診信息、診斷信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明信息，并且在此區(qū)域進(jìn)行單據(jù)的“完成”、選擇“責(zé)任單位”等操作。如上圖所示，費(fèi)用明細(xì)區(qū)域列出了該筆報(bào)銷單據(jù)總的每一條費(fèi)用明細(xì)，包括費(fèi)用發(fā)生的日期、科室、醫(yī)生、收費(fèi)項(xiàng)目名稱、用法、數(shù)量、費(fèi)用、扣款金額、藥品包裝等信息。并可通過(guò)“分類”下拉列表、輸入編碼或名稱快速查找到單據(jù)內(nèi)相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)。費(fèi)用明細(xì)有三種狀態(tài)，分別為：明細(xì)前沒(méi)有任何圖標(biāo)為正常記錄； 圖標(biāo)表示該條記錄為自動(dòng)審核違規(guī)明細(xì)記錄，尚未進(jìn)行人工處理圖標(biāo)表示該條記錄已經(jīng)進(jìn)行人工扣款點(diǎn)擊某明細(xì)記錄會(huì)自動(dòng)彈開(kāi)扣除操作界面如上圖顯示界面，左邊為違反規(guī)則名稱，中間為扣除詳細(xì)信息，右邊為扣除功能操作區(qū)。全部扣除：將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量進(jìn)行扣除全部。全部取消：將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量取消扣款?？鄢浚鹤詣?dòng)扣除當(dāng)前明細(xì)的全部金額和數(shù)量?？鄢嗍眨鹤詣?dòng)扣除多收的金額。保存：保存手動(dòng)輸入的信息，其它操作都會(huì)自動(dòng)保存。取消：對(duì)扣除記錄進(jìn)行取消操作，對(duì)于人工抽審記錄恢復(fù)到正常記錄；對(duì)于自動(dòng)審核違反規(guī)則記錄恢復(fù)到自動(dòng)審核的狀態(tài)。復(fù)制理由：復(fù)制當(dāng)前扣除原因。重置：將當(dāng)前填寫(xiě)信息還原到上次保存結(jié)果前狀態(tài)。，有些規(guī)則明細(xì)違規(guī)提示信息后會(huì)有一個(gè)小加號(hào)，點(diǎn)擊小加號(hào)可以查看違規(guī)相關(guān)信息，如：重復(fù)用藥、藥品超量等。審核系統(tǒng)中集成了藥品說(shuō)明書(shū)，可供醫(yī)保中心在審核時(shí)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行查看、參考。 查看方法：在單據(jù)初審、復(fù)審、終審、單據(jù)綜合查詢菜單中，選擇單據(jù)后，在單據(jù)的“費(fèi)用明細(xì)區(qū)”。找到需要查看的藥品，雙擊該藥品的“醫(yī)院端名稱”可打開(kāi)其藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行查看（耗材及診療項(xiàng)目無(wú)說(shuō)明書(shū)）。對(duì)使用選擇的單據(jù)中的報(bào)銷項(xiàng)目進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。審核結(jié)果: 初審結(jié)果有兩種狀態(tài)正常和違規(guī)。對(duì)于正常和待查記錄，進(jìn)行人工扣除時(shí)會(huì)自動(dòng)將該記錄標(biāo)記為“違規(guī)”記錄(只要對(duì)單據(jù)中任何一條明細(xì)進(jìn)行過(guò)扣款操作，單據(jù)審核結(jié)果將自動(dòng)變?yōu)椤斑`規(guī)”，)，審核狀態(tài)修改為“初審中”。初審核結(jié)果為“違規(guī)”時(shí)，必須至少具備有扣除或有“責(zé)任單位”條件。責(zé)任單位:責(zé)任單位分別為參保人、醫(yī)生和醫(yī)院。如果終審?fù)瓿桑瑒t會(huì)對(duì)相應(yīng)單位（人）記扣一分。初審意見(jiàn)：對(duì)審核進(jìn)行解釋說(shuō)明。保存：對(duì)當(dāng)前記錄進(jìn)行初審審核保存，初審結(jié)果為違規(guī)時(shí)主記錄初審結(jié)果自動(dòng)變成“違規(guī)”；主記錄審核狀態(tài)自動(dòng)變成“初審中”狀態(tài)。完成：標(biāo)記初審?fù)瓿?，主記錄審核狀態(tài)為“初審?fù)瓿伞?取消完成：對(duì)初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行取消操作，審核狀態(tài)變成“初審中”。導(dǎo)出：點(diǎn)擊單據(jù)審核區(qū)域的“導(dǎo)出”按鈕可將“參保人就診信息”和“單據(jù)審核記錄表”導(dǎo)出為XLS文件。查看審核區(qū)如果用戶當(dāng)前沒(méi)有窗口沒(méi)有顯示“審核區(qū)”，請(qǐng)點(diǎn)擊單據(jù)的“就診信息”即可顯示“審核區(qū)”（如下圖）用戶范圍：復(fù)審員功能：復(fù)審員使用此功能對(duì)初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)審，只有違規(guī)單據(jù)和可疑單據(jù)才送到復(fù)審，正常單據(jù)不送到復(fù)審。單據(jù)在初審對(duì)違規(guī)單據(jù)扣款后，將違規(guī)和可疑單據(jù)送到復(fù)審，并公示給醫(yī)院查看，醫(yī)院可對(duì)有疑問(wèn)的審核結(jié)果進(jìn)行申訴。公示期結(jié)束后，復(fù)審人員做復(fù)審操作，單據(jù)進(jìn)行復(fù)審的操作與初審相同，可參照初審章節(jié)。復(fù)審過(guò)程中，復(fù)審人員可在檢索區(qū)選“已申訴”，篩選查看醫(yī)院申訴過(guò)的單據(jù)，醫(yī)院申訴過(guò)的單據(jù)如果有附件，會(huì)在主單信息區(qū)顯示附件數(shù)量，雙擊鼠標(biāo)左鍵可查看醫(yī)院上傳的附件。復(fù)審人員在明細(xì)區(qū)查看醫(yī)院的申訴意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)院申訴意見(jiàn)的處理有一下三種：1. 醫(yī)院申訴意見(jiàn)不充分，讓醫(yī)院補(bǔ)充說(shuō)明。審核人員在重新反饋原因文本框里填寫(xiě)要求醫(yī)院重新反饋的原因，點(diǎn)“重新反饋”。2. 如果醫(yī)院申訴意見(jiàn)合理，審核人員可對(duì)該明細(xì)進(jìn)行還款操作，點(diǎn)擊“還款”，會(huì)彈出還款信息框。填寫(xiě)“還款方式”、“還款金額”、“還款原因”、“保存還款后”就還款成功了。3. 如果審核人員認(rèn)為醫(yī)院的申訴不合理，也不需要醫(yī)院再進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，而是直接扣款，可對(duì)這條申訴的單據(jù)不進(jìn)行任何操作，做為需要扣款的單據(jù)在下一步送入終審。 復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1