北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表doc(編輯修改稿)
2025-08-13 18:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 出院日期： 共 天 項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其它西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(小寫)： 合計(jì)(大寫)：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額：病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)） （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單（急診留觀、門診特殊病、家庭病床）實(shí)時(shí)結(jié)算：★上傳No：個(gè)人(單位)： 社?？?手冊(cè)號(hào)： 項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它人民幣（大寫） ￥：收費(fèi)員NO日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額 費(fèi)用起止日期： 至 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額申報(bào)區(qū)： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)） 65北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)： 公民身份號(hào)碼： 社保卡號(hào)：姓 名性 別年 齡醫(yī)療參保人員類別病案號(hào)工 作 單 位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至共計(jì)[天]費(fèi)用總額日 均 額床位費(fèi)總額其中住院床位明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外診療費(fèi)總額其中診療明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外藥費(fèi)總額其中西藥費(fèi)其中中成藥費(fèi)其中中草藥費(fèi)其中住院用藥明細(xì)名 稱 規(guī) 格 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外其中出院帶藥明細(xì)名 稱 規(guī) 格 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外化驗(yàn)費(fèi)總額其中化驗(yàn)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外檢查費(fèi)總額其中檢查明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外治療費(fèi)總額其中普通治療明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外其中特殊治療明細(xì) 名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外吸氧費(fèi)總額其中吸氧費(fèi)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外輸血費(fèi)總額其中輸血費(fèi)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外手術(shù)費(fèi)總額其中手術(shù)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外麻醉費(fèi)總額其中麻醉明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外檢查、治療、手術(shù)中使用的一次性材料總額其中≧500元的材料費(fèi)其中一次性材料明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外其它費(fèi)用總額 其中其它費(fèi)用明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外總 金 額個(gè)人應(yīng)付金額錄入人簽字： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：結(jié) 帳 簽章： 操作員編碼： 操作日期：2166北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病種： 定額結(jié)算時(shí)段： 年 月 日 至 年 月 日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼社?？?手冊(cè)號(hào)姓名性別年齡人員類別公民身份號(hào)碼項(xiàng) 目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算金額小計(jì)（元）定額結(jié)算金額（元）非定額結(jié)算金額（元）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付個(gè)人自付自費(fèi)金 額自 付 一自 付 二普通門診醫(yī)保自 費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)減免總 金 額備注:此表一式兩份,參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 結(jié)算日期: 年 月 日
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