【文章內(nèi)容簡介】 像效果不同，不同拍攝者的成像水平有差異，不同水平的放射科醫(yī)生閱片結(jié)果不一，所以建議患者到門診就診或者在網(wǎng)上咨詢時(shí)直接提供MRI而不是報(bào)告。三、ACL損傷的主要治療方法ACL斷裂一般需要手術(shù)治療，即關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。目前的主流技術(shù)仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建，技術(shù)成熟，臨床效果可靠。重建手術(shù)所用自體腘繩肌腱是大腿內(nèi)側(cè)的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（圖11，肌腱取全長、全段），手術(shù)醫(yī)生用一個(gè)長約3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道，然后將肌腱移植入關(guān)節(jié)腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內(nèi)固定裝置固定（圖12）。這種固定裝置根據(jù)手術(shù)的需要采用，一般為可吸收釘和金屬釘聯(lián)合固定。內(nèi)固定是否要取出主要取決于內(nèi)固定的部位有無異物反應(yīng)，術(shù)后內(nèi)固定部位沒有疼痛等可不必再次手術(shù)取出。術(shù)后患者一般休息34周可根據(jù)醫(yī)生建議重返辦公室工作。康復(fù)程序順利的患者，術(shù)后1月內(nèi)可拄拐行走，3月后去夾板正常行走，45月學(xué)習(xí)慢跑，術(shù)后半年根據(jù)肌力恢復(fù)情況可進(jìn)行一般的體育運(yùn)動(dòng)和快跑，術(shù)后1012月對(duì)抗性的體育運(yùn)動(dòng)。部分患者會(huì)關(guān)心單束和雙束臨床效果的差別，這一點(diǎn)在臨床上仍然存在爭議，原來堅(jiān)持單束的現(xiàn)在還在堅(jiān)持，原來主張雙束的現(xiàn)在分為兩類：一類仍然在孜孜以求，一類回歸單束技術(shù)。但是真正的解剖重建應(yīng)該向著生物學(xué)的方向發(fā)展，尚需突破移植物和移植物骨愈合的瓶頸。四、ACL重建手術(shù)指征及時(shí)機(jī)年輕患者確診ACL損傷后，具備下列任何一項(xiàng)均需接受ACL重建手術(shù)：①膝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。②有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感（請(qǐng)見“ACL損傷的臨床癥狀”之關(guān)于不穩(wěn)的分級(jí)）。③合并膝關(guān)節(jié)半月板或其它重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷。④有明確膝關(guān)節(jié)軟骨損傷需要修復(fù)者。不需要韌帶重建手術(shù)治療的病人：①無上述手術(shù)指征，且無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。②在醫(yī)生建議下急性期（一般在傷后2周內(nèi)）戴支具或者石膏保守治療韌帶愈合的患者。③韌帶斷裂多年，軟骨損傷非常嚴(yán)重，要根據(jù)具體情況采取其它治療措施。重建手術(shù)時(shí)機(jī)：①單純ACL斷裂患者，急性期過后，關(guān)節(jié)基本消腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常后即可接受手術(shù)。如果暫時(shí)不能手術(shù)，在急性期后應(yīng)該去掉制動(dòng)性支具，恢復(fù)正常行走，勤練肌力，以防肌肉萎縮。②合并可縫合的半月板損傷或需要修復(fù)的軟骨損傷（醫(yī)生判斷），急性期過后盡早手術(shù)，以爭取半月板或軟骨的修復(fù)機(jī)會(huì)，最好不要超過3個(gè)月。③第二點(diǎn)中，如果有交鎖癥狀，爭取在3周內(nèi)手術(shù)，以防止術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉困難。④合并有需要縫合的內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，最好在2周內(nèi)手術(shù)，過了急性期，上述韌帶基本無法縫合，額外重建的效果不如縫合，且創(chuàng)傷、花費(fèi)都要更大。五、ACL損傷的特殊病例1.或許可以保守治療的病例值得注意的是，相當(dāng)少的一部分患者ACL斷裂后因肌肉代償?shù)确N種因素，臨床上沒有不穩(wěn)的癥狀。臨床醫(yī)生面對(duì)此類患者時(shí)，須慎重選擇ACL重建手術(shù)。另外，筆者門診有4例患者急性ACL損傷表現(xiàn)為滑膜內(nèi)撕裂，MRI上表現(xiàn)為韌帶整體腫脹，但斷端對(duì)位尚可（圖13），試行保守治療。這4例患者在保守后半年左右重返運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，其中接受了MRI檢查的患者ACL形態(tài)基本正常（圖14）。只是病例較少，不能說明全部。傷后保守治療6周左右，患者即可屈膝至正常，此時(shí)通過查體等可判斷韌帶有無愈合，若無愈合傾向，可選擇手術(shù)治療，不耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。保守治療期間有夾板保護(hù)，患膝也不會(huì)發(fā)生繼發(fā)損傷。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未閉，手術(shù)中鉆制骨道穿過骺板在理論上可能會(huì)影響骨的生長。但是，如果青少年ACL斷裂不手術(shù)，等到生長發(fā)育期完成后再手術(shù)，膝關(guān)節(jié)會(huì)不可避免的發(fā)生退變，還會(huì)導(dǎo)致半月板撕裂等并發(fā)癥，等待時(shí)間越長的，這種并發(fā)癥越嚴(yán)重。實(shí)際上，下列情況行ACL重建據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道不會(huì)影響生長發(fā)育：①Tanner分期在3期以上。②脛骨舌狀骨骺后方及股骨遠(yuǎn)端有部分閉合者。③移植物直徑在7mm及以下。重建時(shí)應(yīng)注意：①重建所用骨塊（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②門形釘不要橫跨骨骺。③重建韌帶不可過緊固定。當(dāng)然，醫(yī)生和相關(guān)患者還是應(yīng)該對(duì)此方面的生長發(fā)育影響有心理準(zhǔn)備，報(bào)道的發(fā)生率低并不意味著絕無影響。3.“沒有癥狀的患者”部分患者因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀不典型，即不穩(wěn)分級(jí)中的23級(jí)，步行、上下樓甚至一般的慢跑都可能沒有癥狀，加之膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛（一般在急性期過后半年到1年以內(nèi)，臨床上也有部分病例在1016年以上才有癥狀），認(rèn)為自己沒有必要治療。其實(shí)這是不對(duì)的。作者有幾個(gè)病例，ACL斷裂后可以進(jìn)行一般性運(yùn)動(dòng)，只是感覺運(yùn)動(dòng)功能有所下降，傷后數(shù)年行韌帶重建手術(shù)，發(fā)現(xiàn)髁間窩已經(jīng)增生狹窄、骨贅形成，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，半月板損傷后自行磨損成形（這是導(dǎo)致其癥狀不明顯的原因之一）。近來作者也發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂后再次損傷，半月板提籃損傷的概率增加，增加了術(shù)后康復(fù)難度及半月板切除的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)重建的手術(shù)效果遠(yuǎn)不如及時(shí)重建，而且極有可能喪失半月板縫合及軟骨修復(fù)的機(jī)會(huì)。六、重建手術(shù)的相關(guān)問題ACL急性損傷，如果腫脹，應(yīng)該用厚棉墊對(duì)受傷的膝關(guān)節(jié)及近端、遠(yuǎn)端10cm左右區(qū)域進(jìn)行加壓包扎；部分明顯腫脹患者，應(yīng)由醫(yī)生決定是否穿刺抽出部分積血后再加壓包扎。休息34天后，應(yīng)積極進(jìn)行功能練習(xí)，應(yīng)該盡量在手術(shù)前將膝關(guān)節(jié)的伸直和屈膝功能練習(xí)到正常，否則，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)會(huì)相對(duì)困難。在確診ACL斷裂后等待手術(shù)床位期間，除了功能練習(xí)和肌力練習(xí)外，需要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)（急性期戴夾板，急性期過后戴護(hù)膝），避免長時(shí)間的行走及體育運(yùn)動(dòng)，以免因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而產(chǎn)生繼發(fā)損傷。另