【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ) 一般情況良好，癥狀完全消失。(2)肝脾大小形態(tài)正常。(3)肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復(fù)正常。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示為非肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）＜。(6)以上5項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定6月1年。（2）、顯效：療程結(jié)束時(shí)，(1) 一般情況良好，癥狀完全消失。(2)肝脾大小形態(tài)正?；蚱⑴K腫大較治療前縮?。?0%。(3)肝功能指標(biāo)正?；蛳陆捣仍?0%以上。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示為非肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）：。（3）、好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)，(1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。(2)肝大小穩(wěn)定不變，脾臟腫大較治療前縮小≤60%。(3)肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示仍為肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）：≥。（4）、無(wú)效：未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。以上療效評(píng)價(jià)，如于患者溝通同意后，行肝臟組織學(xué)病理檢查。中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證侯積分減少≥95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證侯積分減少≥70%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀體征均有改善，證侯積分減少≥30%。（4）中醫(yī)臨床癥狀體征無(wú)明顯改善，證侯積分減少＜30%。（二）中醫(yī)臨床癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級(jí)量化表》：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采用檢測(cè)肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物、肝功能等。影像學(xué)主要是彩超和64排CT或MRI等。患者治療期間查3—4次Fibroscan（肝纖維化掃描儀）。患者可以接受肝組織學(xué)活檢者，可將其作為相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢(shì)病種肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)一、系統(tǒng)概述 肝病成為目前我國(guó)患者群體最大的單病種之一，肝硬化又是肝病中最復(fù)雜最疑難的病種，而重慶市中醫(yī)院肝病科經(jīng)過(guò)多年的臨床研究和實(shí)踐，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)診療的精髓之下結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)創(chuàng)新診療方法，在肝硬化疾病的治療上積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診療實(shí)力，已經(jīng)躍居國(guó)內(nèi)肝硬化疾病治療領(lǐng)域的前列，但與臨床診療能力的較大提升相比目前肝病科在臨床信息化建設(shè)和管理方面嚴(yán)重滯后，處于相當(dāng)尷尬落后的局面，已經(jīng)很不適應(yīng)未來(lái)的發(fā)展，所以如何借助現(xiàn)代信息技術(shù)和管理流程打造完全符合科室臨床信息化管理平臺(tái)，推動(dòng)科室及學(xué)科更好的研究、教學(xué)和管理并把肝病診療事業(yè)更加發(fā)展壯大成為當(dāng)務(wù)之急。在科室臨床信息化建設(shè)中，臨床病案的信息化建設(shè)和管理又是重中之重，目前國(guó)內(nèi)外在臨床病例病案信息化建設(shè)上的現(xiàn)狀：國(guó)外的醫(yī)患關(guān)系沒(méi)有中國(guó)緊張，其中一個(gè)很重要的原因就是他們的信息化程度超過(guò)我們。國(guó)外大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)構(gòu)建一個(gè)專家型的專題病案數(shù)據(jù)庫(kù)，來(lái)幫助專家醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)管理更多的病例、患者和方案。同時(shí)在這個(gè)基礎(chǔ)上非常方便每一個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生構(gòu)建完全屬于自己的病案數(shù)據(jù)庫(kù)，幫助每個(gè)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生、職業(yè)醫(yī)生以及中高級(jí)醫(yī)生可以穩(wěn)定的服務(wù)于一個(gè)群體的患者和人群?；颊邅?lái)就診，可以很快的調(diào)取歷次病歷信息和個(gè)人信息，快速做出診斷。自己能夠解決的現(xiàn)場(chǎng)解決，不能解決的也可以快速提供就診方案，推薦給其他機(jī)構(gòu)?？焖?、準(zhǔn)確和持續(xù)的為客戶提供服務(wù)，從而較好的穩(wěn)定并持續(xù)的服務(wù)好客戶群體（患者來(lái)源）。國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀是：醫(yī)生個(gè)體年輕醫(yī)生要想有收入就需要有地位有權(quán)威，要有地位，就需要有經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，而大部分人的經(jīng)驗(yàn)只能來(lái)自多年的工作積累，慢慢等待。而許多老教授老專家老主任，拿不出足夠的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明自己的能力，許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和能力伴隨他的逝世而消亡。科室機(jī)構(gòu)—尤其是中醫(yī)科室大部分還停留在傳統(tǒng)落后的“言傳身教”的層面，不論是臨床診療還是教學(xué)和科研上對(duì)于病案和病例的搜集、整理和管理都還處于“單一手工書寫”的處境，很難對(duì)多年來(lái)積累下來(lái)的優(yōu)質(zhì)病例病案進(jìn)行二次挖掘和系統(tǒng)分析，從而總結(jié)出更好的診療方法和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，由于沒(méi)有系統(tǒng)的病案病例管理系統(tǒng)，所以也導(dǎo)致對(duì)病患的跟蹤管理仍然停留在較簡(jiǎn)單、零散的狀態(tài)，非常不利于更好的穩(wěn)定及服務(wù)好病患群體，不利于在現(xiàn)代市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中可持續(xù)的增強(qiáng)、擴(kuò)大臨床診療競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)。因此基于現(xiàn)代中醫(yī)繼承傳統(tǒng)并發(fā)揚(yáng)光大的趨勢(shì)、自身科室現(xiàn)代化建設(shè)和管理實(shí)際發(fā)展的需要以及醫(yī)生及管理團(tuán)隊(duì)自身已經(jīng)開(kāi)始越來(lái)越重視自己的職業(yè)生涯和規(guī)劃等方面的緊迫性，我科室決定與專業(yè)的信息軟件開(kāi)發(fā)商合作打造符合科室自身實(shí)際需求的《重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢(shì)病種肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)》，通過(guò)科室專題型病案平臺(tái)系統(tǒng)的建設(shè)，來(lái)推動(dòng)科室臨床病例資料的采集、整理、分析和管理的基礎(chǔ)工作，并借助平臺(tái)現(xiàn)代信息技術(shù)來(lái)提升科室信息化管理，為現(xiàn)代中醫(yī)科室管理和發(fā)展探索更好的道路和模式。病歷檔案簡(jiǎn)稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程所記錄的文件，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性——原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又有自己的專業(yè)特殊性。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程所形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過(guò)、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)，真實(shí)全面反映疾病診治的全過(guò)程。以一個(gè)患者治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案.病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此之外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。作為科室最主要的檔案資料，病歷檔案雖然服務(wù)對(duì)象單一，但其積累了臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，反映了每個(gè)階段的醫(yī)療質(zhì)量的情況，因此成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的寶貴信息資源和提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)，并在民生領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)